INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES Tableaux Cliniques

1. INFECTIONS CEREBRO-MENINGEESTableaux Cliniques Dr Amel LETAIEF OMEZZINE Service de Maladies Infectieuses CHU Farhat Hached - Sousse Master Neuro-Radiologie

2. Infections SNC • Peuvent être causées par : • bactéries, • virus, • parasites et champignons • Diagnostic  : Autres affections non infectieuses • Présentations cliniques multiples : • aiguë, • sub aiguë et chronique • Morbidité et mortalité  • Souvent des urgences Master Neuro-Radiologie

3. APPROCHE CLINIQUE Hôte Germes Age Immunodépression Chirurgie Virulence Tropisme Localisations Tableaux cliniques - Méningite et/ou - Encéphalite/encéphalomyélite - Myélites - Abcès cérébral, épidural, empyème sous dural STADES EVOLUTIFS Master Neuro-Radiologie

4. TABLEAUX CLINIQUES • MENINGITES • ENCEPHALITES ( méningites) • INFECTIONS FOCALES SNC • Particularités du malade infecté par le VIH Master Neuro-Radiologie

5. Master Neuro-Radiologie

6. MENINGITES Méningites purulentes • Formes aiguës +++ : syndrome méningé • Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus • autres germes possibles si méningites secondaires • URGENCE MEDICALE, Diagnostic = PL • Pas de place à l’imagerie sauf • complication clinique Fièvre et/ou Signes neurologiques Master Neuro-Radiologie

7. Master Neuro-Radiologie

8. MENINGITES MENINGITES Méningites à liquide clair • Virale « bénignes » même le VIH (primo-infection) • Tuberculeuse +++ • Listeria • parasitaires mycosiques (ID) Arguments Épidémiologiques • biologiquesLCR • Cliniques: gravité • évolution • Importance de l’imagerie sans attendre l’aggravation Master Neuro-Radiologie

9. MENINGITES Apport LCR Cyto-chimie Coloration Gram et Culture Ziehl ! Ac : IgM et/ou IgG PCR ! Master Neuro-Radiologie

10. Aspect: Cytologie: Protéines: Glucose: « eau de roche » 0-4 lymphocytes/mm3 < 50 mg /dl  1/2 de la glycémie Caractéristiques du L.C.R. normal Master Neuro-Radiologie

11. Caractéristiques du LCR Master Neuro-Radiologie

12. TABLEAUX CLINIQUES • MENINGITES • ENCEPHALITES ( méningites) • INFECTIONS FOCALES SNC • Particularités du malade infecté par le VIH Master Neuro-Radiologie

13. ENCEPHALITES - Atteinte diffuse du tissu cérébral - Méningo-encéphalites fréquentes Clinique se caractérise par : troubles de conscience et/ou convulsions et/ou signes déficitaires + souvent signes méningés cliniqueset/oubiologiques Master Neuro-Radiologie

14. ENCEPHALITES L’origine virale est la plus fréquente HSV +++ atteinte temporale typique (IRM) Autres virus Herpes (CMV, EBV, VZV) Arboviroses (WNV) Entérovirus VIH Non virales /Listeria, Rickettsia, Toxoplasma (transplantés) Master Neuro-Radiologie

15. ENCEPHALOMYELITES POST-INFECTIEUSES (ADEM / PIEM) - Début brutal - 2 – 12 jours après l’infection primaire - IRM +++ leukoencéphalite hémorragique Causes ?! : - Infections virales (éruptives) - Vaccination - Mycoplasma…. Master Neuro-Radiologie

16. ENCEPHALOPATHIE A PRIONS Maladie de Creutzfeldt-Jacob KURU Insomnie fatale familiale Syndrome de Gerstmann SS Master Neuro-Radiologie

17. TABLEAUX CLINIQUES • MENINGITES • ENCEPHALITES ( méningites) • INFECTIONS FOCALES SNC • Particularités du malade infecté par le VIH Master Neuro-Radiologie

18. Abcès cérébral Empyème sous dural Abcès épidural (épidurite) Thrombophlébites cérébrales suppurées Master Neuro-Radiologie

19. ABCES CEREBRAL - Grave - Classique : complication infection ORL jeune homme ou enfant Hématogène Complication de méningite ± - Mortalité 30-60%  0-20% Meilleures explorations AB adaptée Master Neuro-Radiologie

20. ABCES CEREBRAL BACTERIEN +++ Streptocoques 70% (Aérobies, Anaérobies, microaéro) Staphylocoques 10–15% + Anaérobies 100% Autres : BG (-), Pneumo M. tuberculosis : tuberculomes et abcès (chez VIH), Candida, Mucomycoses, Cryptococcose Toxoplasmose VIH transplantés Master Neuro-Radiologie

21. ABCES CEREBRAL PATHOGENESE Contiguïté (otite, sinusites, dentaire) Voie hématogène souvent multiples ou multiloculaires / infections pulmonaires (abcès, empyème, DDB), cardiopathie congénitale, cyanogène endocardite... traumatique, chirurgie, brèche ostéo-méningée Cryptogénétique 20% cas Master Neuro-Radiologie

22. ABCES CEREBRAL HISTOIRE NATURELLE : 4 stades J1  J3 cérébrite précoce Inflam+œdème J4  J9 cérébrite tardive Nécrose au centre J10  J13 formation capsule  J14 capsule complètement formée Master Neuro-Radiologie

23. ABCES CEREBRAL TDM / IRM CLINIQUE - Céphalées 70-80% - Fièvre 40-50% - Tr. de conscience 60-70% - Déficit focal 60% - Convulsions 20-40% - Synd. méningé 20-30% - Œdème papillaire 25% Master Neuro-Radiologie

24. Abcès cérébral Empyème sous dural Abcès épidural Thrombophlébites cérébrales suppurées Master Neuro-Radiologie

25. 1 : sinus longitudinal supérieur ; 2 : villosité arachnoïdienne ; 3 : dure-mère ; 4 : espace sous-dural ; 5 : arachnoïde ; 6 : espace sous-arachnoïdien ; 7 : pie-mère ; 8 : veine corticale ; 9 : artère corticale ; 10 : faux du cerveau Master Neuro-Radiologie

26. EMPYEME SOUS DURAL Complication d’inf. ORL surtout sinusites para-nasales  contiguïté via thrombophlébite via ostéomyélite (avec abcès épidural) Traumatisme, chirurgie Hématogène 5-10% Méningites de l’enfant 10-20% Master Neuro-Radiologie

27. EMPYEME SOUS DURAL Les germes en cause: Polymicrobien strepto + staph + anaérobies Autres germes rares : BG (-)/Salmonella BK Candida Master Neuro-Radiologie

28. EMPYEME SOUS DURAL - Début rapidement progressif Signes,  pression IC, irritation méningée Troubles de la conscience : inflammation cérébrale , syndrome infectieux En 24-48%   signes de localisation  coma  convulsions 50% Si empyème médullaire Signes de compression radiculaire syndrome infectieux (même symptomatologie que l’abcès épidural spinal) Master Neuro-Radiologie

29. EMPYEME SOUS DURAL PL contre indiquée (signes de localisation) Diagnostic : IRM Traitement : médico-chirurgical Master Neuro-Radiologie

30. ABCES EPIDURAL Peut-être associé à un empyème sous dural Souvent localisation hématogène d’une bactériémie à staphylocoque (50-90%), diabète , endocardite, drogués IV Secondaire à un traumatisme, PL, chirurgie, abcès paraspinal Autres germes : strepto, BG (-) M tuberculosis Brucella Nocardia Candida Master Neuro-Radiologie

31. INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES CHEZ L’IMMUNODEPRIME VIH Master Neuro-Radiologie

32. STADE DE SIDA • Actuellement, diminution des IO: - Prophylaxies primaires - Multithérapie antirétrovirale puissante • IO observées si - Infection VIH non connue ou non traitée - Patients en échec thérapeutiques Master Neuro-Radiologie

33. Master Neuro-Radiologie

34. INFECTIONS OPPORTUNISTES Avant Trithérapie 77.5% Sous Trithérapie 17.2% 10.4% 7.8% 7.8% 2.6% 2.6% 1.6% Candi dose Dermite seborrh Tuber HS génit Zona Toxo CMV Crypt Pneum Leishm Master Neuro-Radiologie 9.8% 0.5% 0.5% 0.5% 0.5% 2.1% 1.6% 0.5%

35. Démarche clinique • Les pathologies opportunistes ne doivent pas faire oublier les pathologies habituelles +++ • Quel est le nombre de CD4 ? • Le patient prend il une prophylaxie ? Master Neuro-Radiologie

36. Les manifestations neurologiques • L’ensemble du système nerveux peut être touché • Système nerveux central • Système nerveux périphérique Master Neuro-Radiologie

37. approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA ATTENTION AUX POSSIBILITES DE PATHOLOGIES MULTIPLES, INTRIQUEES, CONCOMITANTES OU SUCCESSIVES Master Neuro-Radiologie

38. approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA Master Neuro-Radiologie

39. La toxoplasmose • A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne) • Typiquement tableau neurologique focal fébrile • fièvre (50%) • céphalées • signes de localisation : hémiparésie • convulsion • trouble de la conscience • sérologie toxoplasmose + • Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares) Master Neuro-Radiologie

40. Master Neuro-Radiologie

41. TDM Injecté Master Neuro-Radiologie

42. La choriorétinite toxoplasmique 2)- Choriorétinite : Seconde étiologie après CMV Toxoplasmose cicatricielle Rétinite active Master Neuro-Radiologie

43. Les neuropathies périphériques • Neuropathie VIH • 30-35% au stade SIDA • Augmente avec le degré d’immunodépression et la CV • Sensitive, « longueur dépendante » • Dysesthésies de contact fréquente • Traitement : ARV, traitement symptomatique • (antalgiques,clonazepan…) • Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses • Toujours rechercher une cause iatrogène +++ • tous les INTI : DDI, D4T en priorité • INH Master Neuro-Radiologie

44. approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA Master Neuro-Radiologie

45. approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA Master Neuro-Radiologie

46. La méningite tuberculeuse • Méningite • Installation insidieuse • Atteinte des nerfs crâniens +++ • LCR: - hyperlymphocytaire • - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, • - BK rares au direct !! • Durée du traitement : 1 an minimum • Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, atteinte médullaire Master Neuro-Radiologie

47. La cryptococcose • 15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique • A évoquer devant un syndrome neurologique fébrile si CD4<100 • Tableau clinique • Fièvre et céphalée (70% des cas) • Souvent peu spécifique au début • Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ • Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, • Paralysie d’un nerf crânien et défit moteur possibles Master Neuro-Radiologie

48. Diagnostic • Ponction lombaire • Coloration à l’encre de chine : levures encapsulées +++ • Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée, • +/- hypoglycorachie • Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic) • Antigène cryptocoque ++ • Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse Master Neuro-Radiologie

49. M O R T A L I TÉ 45.1% Suivis 149 78 % Perdus de vue 27 14.1% 7.8% 251connus / 556 15 / 191 SOUS Tri TTT AVANT Tri TTT Master Neuro-Radiologie