Cas cliniques infections opportunistes

1. Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, juin 2011

2. DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES • VIRUS • CMV • HSV 1et 2 • VZV • HHV 8 • JC • BACTERIES • Pneumocoque • M. tuberculosis • MAC • Salmonelles • CHAMPIGNONS • Candida • Cryptococcus • Histoplasma • PARASITES • Pneumocystis • Toxoplasma • Isospora • Crypto/Microspora • Leishmania

4. Cas clinique 1 • Homme de 25 ans, étudiant • Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite • Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre • Marié, 4 enfants • Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

5. Cas clinique 1 Antécédents et histoire de la maladie • Depuis quelques jours, hémiparésie gauche • Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies • Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

7. Cas clinique 1 • Examen physique: • Hémiparésie gauche • Polyadénopathies • TA 13/7 • Examens biologiques: • Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% • Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux • Transaminases 2N • FGE négatif

8. Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? • Diagnostic: probable stade SIDA • Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas • Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale • Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

9. Quelle est votre prise en charge spécifique? • Traitement anti-toxoplasmique • Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j • Pour 6 semaines • Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique • Amélioration attendue en une semaine • Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole • Traitement anti-retroviral

10. Quel sera le reste de votre prise en charge ? • Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis • Traitement herpès chronique • Nursing pour hémiparésie, kiné motrice • Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés • Entretien pour débuter un traitement antirétroviral • Aide pour sevrage alcool

11. Toxoplasmose et SIDA (1) • Toxoplasma gondii • Réactivation de kystes endogènes • CD 4 < 100/mm3 • Tableau neurologique focal +/- convulsions • Fièvre dans 50% des cas • Diagnostic: imagerie cérébrale • Sérologie et PL peu informatives

13. Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

14. Toxoplasmose et SIDA (2) • Traitement d’attaque de 6 semaines • Pyriméthamine • Sulfadiazine • Acide folinique (toxicité médullaire) • Traitement d’entretien: • Prophylaxie secondaire • CD 4 > 200 pendant 6 mois • ARV • Prophylaxie primaire: • Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours • Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive

15. Cas clinique 2 • Enseignant, 28 ans, célibataire, • Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). • Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. • Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. • A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

17. Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? • Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: • Positif à l’examen direct • Radio de thorax: normale • Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

18. Comment prendriez-vous en charge ce patient? • Traitement antituberculeux • Isoniazide 4mg/kg • Rifampicine 10mg/kg • Ethambutol 15mg/kg • Pyrazinamide 20mg/kg • Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin • ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

19. INFECTIONS OPPORTUNISTES ET DEFICIT IMMUNITAIRE • Syndrome de restauration immunitaire • Accentuation des symptômes cliniques et biologiques d’une infection opportuniste préexistante connue ou non traitée ou non. • Réaction d’autant plus intense que le déficit immunitaire est profond, l’infection développée et disséminée. • Pathogènes habituellement incriminés • Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium • Cytomegalovirus • Cryptococcus neoformans

20. ARV & tuberculose • Fréquence • Aggravation de l’immunodépression •  surestimation de l’immunodépression • Beaucoup de comprimés !! • Toxicité anti-TB  avec les ARV • Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux plus faibles)

21. Quand débuter les ARV si TB ? • Les antituberculeux sont prioritaires • 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)

22. 78 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1) • Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r) • IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère) 48 sem Bras Début ARV « immédiat » (n = 141) Début traitement IO 48 sem Bras Début ARV « Différé » (n = 141) Période recommandée pour initier le traitement différé -14 0 2 28 42 84 224 J Inclusion • Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme • pire : événement SIDA ou décès • intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml • optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

23. 79 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (2) Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

24. Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? • Éviter D4T car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition • Pas de NVP car association avec rifampicine • AZT 300mgX2 3TC 150mgX2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

25. Cas clinique 3 • Femme, 26 ans • HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. • Examen clinique: • Température à 38°C, discrète raideur de nuque • Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit • Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. • Plaques blanches buccales.

28. Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ? • Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. • Ce patient présente d’autre part une candidose orale. • Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

29. Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? • Méningite à cryptocoques • Méningite tuberculeuse • Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

30. Comment confirmez-vous le diagnostic? • Ponction lombaire: • recherche de cryptocoques par encre de chine • Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. • En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

33. Prise en charge ? • Traitement médical: • Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours • Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. • Entretien par fluconazole 200mg/jour. • Ponctions lombaires soustractives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). • Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

34. Cas clinique 4 • Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité • Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse • Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

36. Description des lésions et hypothèse(s)? • Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées • Diagnostic: cryptococcose • Que faites-vous ?

37. Une ponction lombaire • 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées