HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BCV: Bs Tăng Công Lành Phòng QLCL – BVĐK Cà Mau

2. NỘI DUNG Circular 6 chương 16 điều Chương I : QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, phạm vi và đối tượng áp dụng Điều 2. Giải thích từ ngữ Điều 3. Nguyên tắc phòng ngừa sự cố y khoa Chương II : BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều 4. Nhận diện sự cố y khoa Điều 5. Báo cáo và ghi nhận sự cố y khoa Điều 6. Tổng hợp báo cáo sự cố y khoa Chương III : PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA Điều 7. Phân loại sự cố y khoa Điều 8. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và nguyên nhân gốc Điều 9. Xử lý và phản hồi về báo cáo, xử lý sự cố y khoa Chương IV : KHUYẾN CÁO VÀ KHẮC PHỤC ĐỂ PHÒNG NGỪA SCYK Điều 10. Khuyến cáo phòng ngừa sự cố y khoa Điều 11. Khắc phục để phòng ngừa sự cố y khoa Chương V : TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 12. Trách nhiệm của nhân viên y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Điều 13. Trách nhiệm của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và Y tế Bộ, Ngành Điều 14. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Chương VI : ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 15. Hiệu lực thi hành Điều 16. Tổ chức thực hiện

3. Phạm vi điều chỉnh, phạm vi đối tượng áp dụng • - SCYK: + Nhận diện: Báo cáo - phân tích - phản hồi - xử lý + Phòng ngừa : Khuyến cáo - cảnh báo - khắc phục • - Cơ sở KCB và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan. • Không áp dụng: • Tiêm chủng • ADR • Biến cố bất lợi (AE)/ thử nghiệm lâm sàng.

4. ĐỊNH NGHĨA SỰ CỐ Y KHOA (SCYK) 1. Sự cố y khoa (Adverse Event)là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh. 2. Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near-miss) là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh.

5. ĐỊNH NGHĨA SỰ CỐ Y KHOA (SCYK)(minh họa bằng sơ đồ) SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA NEAR MISS CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ NHẬP VIỆN RA VIỆN

6. SỰ CẦN THIẾT QUẢN LÝ SCYK • Lĩnh vực y tếcónhiềurủiro • Có thể phòng ngừa Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa. • NN các SCYK do lỗi hệ thống (70%) và lỗi cá nhân 30% • Tổng kết y văn 1980 - 06/2002 của Tạp chí Y học MEDLINE và EMBASE : • SCYK : 2,9% - 16,6% • 48% có thể ngăn chặn được

7. Medical errors constitute the third leading cause of death in the United States, according to a study released Tuesday by researchers at Johns Hopkins University.

9. Nguyên tắc phòng ngừa sự cố y khoa 1. Việc phòng ngừa sự cố y khoa trên cơ sở nhận diện, báo cáo, phân tích tìm nguyên nhân, đưa ra các khuyến cáo phòng ngừa, tránh tái diễn sự cố y khoa để nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, an toàn cho người bệnh và không nhằm mục đích khác. 2. Việc phòng ngừa sự cố y khoa được khuyến khích, động viên và được bảo vệ. 3. Hồ sơ phòng ngừa sự cố y khoa được quản lý theo quy chế bảo mật thông tin. 4. Việc phòng ngừa sự cố y khoa là trách nhiệm của lãnh đạo và nhân viên y tế làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

10. QUY TRÌNH PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA Mọingười Mọi Người Mọingười NHẬN DIỆN BÁO CÁO XỬ LÝ GIÁM SÁT KHẮC PHỤC Nhầmtên Thông tin sai Phẫuthuật Nhầmlẫnthuốc Nhiễmtrùng BV Trượtngã …………………… Tựnguyện • SCYK không ah BN • SCYK gầnxảyra Bắtbuộc • SCYK nghiêmtrọng

11. Nhận diện sự cố y khoa Sự cố y khoa là gì? Sự cố y khoa (Adverse Event)là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Phân loại SCYK ? • TRÁCH NHIỆM Nhận diện Phân loại Báo cáo SCYK Nhân viên Y tế

13. DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG

14. SỰ CỐ PHẪU THUẬT • 1

16. SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BI • 2 TV hoặc DC nặng liên quan tới thuốc, thiết bị hoặc sinh phẩm TV hoặc DC nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc liên quan đến chức năng của y dụng cụ trong quá trình chăm sóc NB khác với kế hoạch đề ra ban đầu. TV hoặc DC nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quá trình chăm sóc, điều trị. Ngoại trừ: Những TT ngoại TK hoặc TM được xác định có nguy cơ thuyên tắc khí nội mạch cao. TV : tử vong DC: di chứng

17. Suy ngẫm …

18. SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH • Giao nhầm trẻ sơ sinh • Người bệnh trốn viện bị TV hoặc bị DC nghiêm trọng • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. • 3

20. SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: • Bao gồm: Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có khả năng đưa đến tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng. • Ngoại trừ: Những khác biệt có lý do của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng. • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng liên quan đến tán huyết do truyền nhầm nhóm máu • Sản phụ tử TV hoặc DC nghiêm trọng liên quan đến quá trình chuyển dạ, sinh con: • Bao gồm những sự cố xảy ra trong thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh). • Ngoại trừ: • A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối • B. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ • C. Bệnh cơ tim. • 4 • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do hạ đường huyết trong thời gian điều trị. • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh • Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện. • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống • Nhầm lẫn trong cấy ghép mô tạng. • Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng trong thụ tinh nhân tạo

21. SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do điện giật. • Ngoại trừ: Những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc). • Tai nạn do thiết kế đường oxy hay những loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: • A. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc • B. Chất khí lẫn độc chất • 5 • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở. • Người bệnh TV hoặc DC nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở.

22. SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ • Giả mạo NVYT để điều trị cho NB • Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh ở mọi lứa tuổi • Tấn công tình dục NB trong khuôn viên BV • Gây TV hoặc thương tích nghiêm trọng cho NB hoặc NVYT trong khuôn viên cơ sở KVB • 6 • Các SCYK nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập trong các mục từ 1 đến 27

23. Kêtoa “đọcđượcchếtliền” Nhầmthuốc Nguycơ PT- GM Traonhầm con Môitrườngkhông an toàn Thiếtbịkhông an toàn

24. Lâychéo Quátải – an ninh Cháynổ Nhiễmtrùng BV Đùnđẩy Imlặngchedấu Trượtngã Loét do tỳđè Khôngphảichuyệncủatôi Áplựccôngviệc

25. Báo cáo sự cố y khoa Khi phát hiện sự cố y khoa, nhân viên y tế có trách nhiệm NHẬN DIỆN và phân biệt sự cố y khoa theo các trường hợp mô tả, diễn biến tình huống, mức độ tổn thương , BÁO CÁO về bộ phận tiếp nhận

26. HÌNH THỨC BÁO CÁO Báo cáo bằng điện thoại , email  văn bản CHÍNH SÁCH ĐỘNG VIÊN  Khuyến khích  Văn hóa chất lượng

27. Sự khác nhau hai loại báo cáo SCYK Tự nguyện P.QLCL Người trực tiếp gây ra sự cố Người phát hiện Phiếu (mẫu) Văn bản hỏa tốc email 5 • Nội dung tối thiểu: • Nơi • Lúc nào • Sư cố gì (mô tả) • Tình trạng người bệnh • Xử lý ban đầu Trường hợp : - TV 1 người + nguy cơ TV thêm - TV từ 2 người trở lên Báo cáo trước bằng điện thoại ngay trong vòng 1 giờ Bắt buộc Người trực tiếp gây ra sự cố Người phát hiện Trưởng khoa Đầy đủ thông tin trên phiếu (Mẫu)

28. MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 01 02 2018 Khoa Nội A X Trần Văn A 223116 03/01/1990 Nội X Nam 01 02 2018 14 giờ 45 phút Giao nhầm bệnh nhân Rà soát quy trình giao nhận bệnh nhân giao đúng bệnh nhân X X X X X X Lê Văn Hoàng X Phan Hoài Nam

29. Khuyến khích báo cáo SCYK tự nguyện Chi tiêu nội bộ : 20000 đồng / 1 báo cáo sự cố y khoa tự nguyện Xây dựng Văn hóa chất lượng Văn hóa chất lượng là một bộ phận của văn hóa tổ chức, là những thói quen, tập qúan, lòng tin, và giá trị liên quan đến chất lượng. Về chất lượng, có văn hóa tiêu cực như thói quen che dấu lỗi lầm, khuyết tật, hay văn hóa tích cực như cố gắng làm thỏa mãn khách hàng. Các yếu tố tác động đến văn hóa chất lượng Mục tiêu và đo lường mức độ đạt mục tiêu Bằng chứng lãnh đạo Tự phát triển và trao quyền Sự tham gia Khen thưởng và công nhận

30. Các mức văn hóa chất lượng Theo Cameron và Sine (1999) đề xuất 4 mức văn hóa chất lượng ở một tổ chức: Sáng tạo chất lượng Phòng ngừa sai lầm Phát hiện sai lầm Không chú trọng chất lượng.

31. Văn hóa chất lượng tiêu cực

32. Văn hóa chất lượng tích cực

33. MỖI NGƯỜI