Εργαστηριακή Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών

1. Εργαστηριακή Διάγνωσητης Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και των Οροαρνητικών Σπονδυλαρθροπαθειών Δρ. Παναγιώτης Αθανασίου Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής Ρευματολογικής Κλινικής Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «Άγιος Παύλος»

2. Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

3. Ρευματοειδής ΑρθρίτιδαEssentials of Diagnosis • Τα συμπτώματα γενικά αρχίζουν από τις • εγγύς μεσοφαλαγγικές (PIP) • μετακαρποφαλαγγικές (MTP) • μεταταρσοφαλαγγικές (MCP) αρθρώσεις • Τα συμπτώματα πρέπει να υπάρχουν για 6 εβδομάδες • Τα διαγνωστικά κριτήρια συμπεριλαμβάνουν • πρωινή δυσκαμψία • αρθρίτιδα σε 3 περιοχές • αρθρίτιδα χειρών • συμμετρική αρθρίτιδα • ρευματοειδή οζίδια • ρευματοειδή παράγοντα ορού • ακτινολογικές μεταβολές

4. Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

5. Κλινική Εικόνα Ασθενών με Αντίστοιχες Ακτινογραφίες Διάρκεια νόσου:1.5 χρόνια Διάρκεια νόσου: 5 χρόνια Διάρκεια νόσου:12.5 χρόνια SHARP score: 23 SHARP score: 56 SHARP score: 96

6. Κλινική Εικόνα Ασθενών με Αντίστοιχες Ακτινογραφίες Διάρκεια νόσου: 20 χρόνια Διάρκεια νόσου: 21 χρόνια SHARP score: 113 SHARP score: 123

7. Ρευματοειδής ΑρθρίτιδαΚλασσικές Εκδηλώσεις • Φύλο - Γυναίκες/Ανδρες 3/1 • Ηλικία • γυναίκες/απώτερη αναπαραγωγική ηλικία • άνδρες/6η-8η δεκαετία • Κατανομή συμμετρικά μικρές αρθρώσεις • Συστηματικά • κόπωση • απώλεια βάρους • πυρετός • Συμπτώματα • δυσκαμψία • πόνος • οίδημα

8. Ρευματοειδής ΑρθρίτιδαΚλασσικές Εκδηλώσεις • Εργαστηριακά • Αναιμία • Αυξημένη ΤΚΕ ή/και CRP • Θρομβοκυττάρωση • Θετικός ρευματοειδής παράγοντας 60%-80%

9. Ρευματοειδής ΑρθρίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • Αναιμία • Θρομβοκυττάρωση • ΤΚΕ CRP • Ρευματοειδείς παράγοντες • Antinuclear antibodies (ANA) 30% • Anticyclic citrullinated peptide antibodies 80% • Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) 30% • Αρθρικό υγρό – λευκά 5.000-50.000/μl 2/3 ουδετερόφιλα-χωρίς παθογνωμονικά ευρήματα

10. Ρευματοειδής ΑρθρίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • Ρευματοειδείς παράγοντες • Είναι αντισώματα - IgM και σπανιότερα IgG -που στρέφονται κατά επιτόπων του Fc τμήματος της IgG ανοσοσφαιρίνης • Δεν ανιχνεύεται μόνο στη ΡΑ • Ανιχνεύεται και σε άλλες νόσους με χρόνια διέγερση του ανοσιακού συστήματος • Στη ΡΑ η παρουσία του σχετίζεται ισχυρά με • βαριά αρθρική νόσο • εξωαρθρικά συμπτώματα

11. Διαφορική Διάγνωση Θετικού Ρευματοειδούς Παράγοντα • Ρευματικά νοσήματα • ΡΑ, σύνδρομο Sjogren’s, ΣΕΛ, άλλα • Λοιμώξεις • Ιογενείς-ηπατίτιδα C, EBV, parvovirus, influenza • Βακτηριακές-ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, άλλες • Χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις • Ηπατική νόσος, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, άλλες • Γήρανση

12. Αυτοαντισώματα στη ΡΑ • Υπάρχουν και άλλα αυτοαντισώματα που είναι ειδικά για τη ΡΑ • Περιπυρηνικός παράγοντας • Αντικερατινικά αντισώματα • Δεν χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω τεχνικών δυσκολιών στην ανίχνευση

13. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Νέα αντισώματα έναντι μορίων κιτρουλλίνης έδειξαν καλή ειδικότητα για τη ΡΑ • Η κιτρουλλίνη σχηματίζεται από μετα-μεταφραστική τροποποίηση ριζών αργινίνης με τα ένζυμα από-ιμινάσες πεπτιδυλ-αργινίνης • Τέτοια κιτρουλλινιωμένα μόρια περιλαμβάνουν τη φιλαγκρίνη, την κερατίνη, τη φιμπρίνη και τη βιμεντίνη • Σήμερα τα αντισώματα έναντι κιτρουλλινιωμένων μορίων ανιχνεύονται με ανοσο-ενζυματική μέθοδο (ELISA) όπου χρησιμοποιείται ως αντιγόνο κυκλικό κιτρουλλινιωμένο πεπτίδιο

14. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Οι επίτοποι των αντιγόνων, που αναγνωρίζονται από τα αντισώματα είναι ρίζες αργινίνης • Αυτές κιτρουλλινιώνονται από ένα ένζυμο σε κιτρουλλίνη, που είναι ένα αμινοξύ • Οι κιτρουλλινιωμένοι επίτοποι αναγνωρίζονται από άλλα αντισώματα σχετιζόμενα με τη ΡΑ

15. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Τα αντι-CCP1 και αντι-CCP2 αντισώματα έχουν μεγάλη ειδικότητα για τη ΡΑ και σχετίζονται με τη βλάβη των αρθρώσεων

16. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Τα αντι-CCP αντισώματα έχουν ευαισθησία 0.64-0.74 και ειδικότητα 0.90-0.99 για τη ΡΑ • Ο διάφορος επιπολασμός των αντι-CCP σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών μπορεί να οφείλεται • Σε διαφορετικές υποομάδες των αντι-CCP • Στο ότι τα επίπεδα των αντι-CCP επηρεάζονται από τα αλλήλια HLA και είναι υψηλότερα σε ασθενείς με τον κοινό επίτοπο HLADRB1 • Στο ότι η θεραπεία μπορεί να επηρεάζει τα επίπεδα των αντισωμάτων

17. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibodies • Ανιχνεύονται σε περίπου 80% των ασθενών

18. Μετα-ανάλυση Διαγνωστική ακρίβεια αντι-CCP ab και RF για τη ΡΑ • 37 studies of anti-CCP antibody and 50 studies of RF • pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR’s Ann Intern Med 2007;146:797-808

19. Μετα-ανάλυση • Εξι μελέτες εξέτασαν τις σχέσεις της αντι-CCP ab θετικότητας • Ολες ανέφεραν ότι η αντι-CCP antibody θετικότητα ήταν στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ακτινολογική πρόοδο της νόσου • Από τις 4 μελέτες που εξέτασαν τη θετικότητα anti-CCP antibody και RF • 3 ανέφεραν ότι ο κίνδυνος ακτινολογικής προόδου ήταν μεγαλύτερος στους ασθενείς με anti-CCP από ότι με IgM RF θετικότητα

20. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Τα anti-CCP ab παράγονται τοπικά στις φλεγμαίνουσες αρθρώσεις • Τα anti-CCP ab υπάρχουν πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτωντης ΡΑ • Είναι συχνά (+) νωρίς στην πορεία της ΡΑ όταν η διάγνωση μπορεί να μην είναι βέβαιη • Κατ’ αντίθεση προς τον RF, τα anti-CCP δεν σχετίζονται με την ηπατίτιδα C

21. Anticyclic Citrullinated PeptideAntibodies • Τα αντισώματα έναντι citrullinated peptides είναι ειδικοί διαγνωστικοί δείκτες -hallmarks- της ΡΑ • Επιπλέον, σχετίζονται με ενεργότερες και σοβαρότερες μορφές της ΡΑ • Η άνοση απόκριση σε citrullinated επιτόπους φαίνεται ότι συμμετέχει στην παθοφυσιολογία της ΡΑ Schellekens et al 2000 Masson-Bessiere et al 2001 Bas et al 2000

22. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Ερευνητικά δεδομένα έχουν δείξει ότι η citrullination πεπτιδίων μπορεί να αυξάνει τη σταθερότητα του συμπλέγματος πεπτιδίων του HLA-DRB1*0401 MHC τάξης ΙΙ και με τον τρόπο αυτό μπορεί να επάγει την παρουσίαση citrullinated επιτόπων στο ανοσιακό σύστημα Hill et al 2002

23. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies • Τα αντι-CCP αντισώματα είναι διαγνωστικός δείκτης της ΡΑ • Η ευαισθησία στη διάγνωση της ΡΑ ποικίλει ανάλογα με την ομάδα ασθενών Ducucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004

24. Anti-Citrullinated Peptide Antibodies • Οσο αφορά τη διάγνωση της early ΡΑ η ευαισθησία είναι μικρότερη • Στην ομάδα αυτή ο συνδυασμός των αντι-CCP με το ρευματοειδή παράγοντα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία Ducucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004

25. American College of RheumatologyCriteria for RA • Πρωινή δυσκαμψία • Αρθρίτιδα αρθρώσεων τριών περιοχών • Αρθρίτιδα χειρών • Συμμετρική αρθρίτιδα • Ρευματοειδή οζίδια • Ρευματοειδής παράγοντας ορού • Ακτινολογικές αλλοιώσεις

26. Θεραπεία της ΡΑ • Η αναγνώριση δεικτών κακής πρόγνωσης νωρίς στην πορεία της ΡΑ διευκολύνει τις θεραπευτικές αποφάσεις • Η νέα έμφαση στη χορήγηση επιθετικών μορφών θεραπείας νωρίς στην πορεία της νόσου ελαττώνει τη νοσηρότητα από τη νόσο και πιθανώς προλαμβάνει την αναπηρία • Αλλοι δείκτες κακής πρόγνωσης • Αυξημένη ΤΚΕ και CRP • Ρευματοειδή οζίδια • Εξωαρθρικές εκδηλώσεις • Μεγάλος αριθμός προσβεβλημένων αρθρώσεων • Γρήγορη εμφάνιση διαβρώσεων

27. ΟροαρνητικέςΣπονδυλαρθροπάθειεςΟροαρνητικέςΣπονδυλαρθροπάθειες

28. Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα

29. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαEssentials of Diagnosis • Φλεγμονώδης οσφυαλγία νέων ενηλίκων • Ακτινολογική απόδειξη ιερολαγονίτιδας • Ελαττωμένη κινητικότητα σπονδυλικής στήλης, ειδικά οσφυϊκής κάμψης • Σχέση με πρόσθια ραγοειδίτιδα • Αυξημένος σχετικός κίνδυνος επάγεται από το HLA-B27 • Θετικό οικογενειακό ιστορικό

30. Κλινική Εικόνα Ασθενών με ΑΣ

31. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • Αναιμία – ήπια ορθόχρωμη ορθοκυτταρική

32. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα HLA-B27

33. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • HLA-B27 • Επιφέρει σχετικό κίνδυνο 100 • Ευθύνεται για μόνο 10%-50% του ολικού γενετικού κινδύνου • Η κληρονόμησή του δεν είναι αρκετή ούτε απαραίτητη για την εμφάνιση σπονδυλαρθροπάθειας • 95% των ΗLA-B27 θετικών δεν έχουν σπονδυλαρθροπάθεια

34. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • HLA-B27 • Η ισχύς της σχέσης με το HLA-B27 ποικίλει ανάλογα με την αξονική συμμετοχή και τη σπονδυλαρθροπάθεια • Η εθνικότητα επηρεάζει τον επιπολασμό του HLA-B27 • στους λευκούς • 8% γενικού πληθυσμό HLA-B27 θετικοί • 90% ασθενών με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα HLA-B27 θετικοί • στους Αφροαμερικανούς • 2% γενικού πληθυσμού HLA-B27 θετικοί • 50% ασθενών με αγκυλωτική σπονδυλίτιδα HLA-B27 θετικοί

35. Αγκυλωτική Σπονδυλίτιδα

36. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΕργαστηριακά Ευρήματα • HLA-B27 • Πρέπει να γίνεται μόνο σε ασθενείς με φλεγμονώδη οσφυαλγία όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη μετά κατάλληλη κλινική εκτίμηση και ακτινογραφίες • Ακόμη και έτσι, η δοκιμασία δεν αυξάνει ή ελαττώνει την πιθανότητα της νόσου • Η δοκιμασία δεν εδραιώνει ούτε αποκλείει τη διάγνωση • Η παρουσία του δεν έχει σημαντικές θεραπευτικές ή προγνωστικές συνέπειες • Δεν πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με γνωστή νόσο

37. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΑπεικονιστικές Μέθοδοι • Ιερολαγόνιες αρθρώσεις • το πιο χαρακτηριστικό εύρημα είναι συμμετρική φλεγμονή αμφοτέρων • η καλύτερη τεχνική για τη διάγνωση της πρώιμης φλεγμονής είναι μαγνητική τομογραφία με gadolinium-DTPA ή καταστολή λίπους • είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της ιερολαγονίτιδας • δεν συνοδεύεται από έκθεση σε ακτινοβολία • επιτρέπει απεικόνιση οξείας ιερολαγονίτιδας, σπονδυλίτιδας, σπονδυλοδισκίτιδας, οξείας φλεγμονής ενθέσεων, οστού και αρθρικού θυλάκου • Σπονδυλική στήλη • εμφάνιση σπονδυλικών «shiny corners» βλάβες Romanus • σχηματισμός συνδεσμοφύτων • Περιφερικές αρθρώσεις • ενθεσίτιδα

38. Ιερολαγονίτιδα

39. Δεξιά: Ιερολαγονίτιδα ΙΙΙ βαθμού Αριστερά: Ιερολαγονίτιδα ΙΙ βαθμού

40. Οξεία Φλεγμονή της Ίριδας (Πρόσθια Ραγοειδίτιδα)

41. Αγκυλωτική ΣπονδυλίτιδαΑπεικονιστικές Μέθοδοι • Οστεοπόρωση-αποτέλεσμα ακινητοποίησης σπονδυλικής στήλης και χρόνιας φλεγμονής • Η παρουσία συνδεσμοφύτων δημιουργεί πρόβλημα στην εκτίμησης οστικής πυκνότητας • Εκτίμηση με αξιολόγηση πλάγιας λήψης ΣΣ ή μηριαίου ή με ποσοτική αξονική τομογραφία

42. Αντιδραστική Αρθρίτιδα

43. Αντιδραστική ΑρθρίτιδαEssentials of Diagnosis • Ασύμμετρη, ολιγοαρθρική φλεγμονώδης αρθρίτιδα κάτω άκρων • Ενθεσίτιδα και δακτυλίτιδα • Αξονική προσβολή που χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρη ιερολαγονίτιδα • Σχέση με προηγούμενες φλεγμονές του ουροποιογεννητικού και πεπτικού

44. Ψωριασική Αρθρίτιδα

45. Ψωριασική Αρθρίτιδα • Αρθρίτιδα παρατηρείται σε περίπου 10% των ασθενών με ψωρίαση • Παρατηρείται προσβολή μονοαρθρική ή ολιγοαρθρική, πολυαρθρίτιδα, αρθρίτιδα mutilans, αρθρίτιδα αξονικού σκελετού • Η προσβολή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων που σέβεται η ΡΑ μπορεί να βοηθήσει στη ΔΔ από ΡΑ

46. Ψωριασική Αρθρίτιδα

47. Ψωριασική Αρθρίτιδα

48. Εντεροπαθητική Αρθρίτιδα

49. Εντεροπαθητική Αρθρίτιδα • Εμφανίζεται σε περίπου 20% ασθενών με νόσο Crohn ή ελκώδη κολίτιδα • Εχει δύο μορφές • Περιφερική αρθρίτιδα, μεταναστευτική ή ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα που η ενεργότητά της σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου του εντέρου • Αξονική προσβολή που η ενεργότητά της είναι ανεξάρτητη από την ενεργότητα της νόσου του εντέρου

50. Η Σημασία της Εργαστηριακής Τεκμηρίωσης της ΡΑ για την Εφαρμογή των Βιολογικών Θεραπειών