Root Cause Failure Analysis (RCFA) آنالیز ریشه ای خرابی ها

Root Cause Failure Analysis (RCFA)آنالیز ریشه ای خرابی ها استاد راهنما: جناب آقای دکتر معینی تهیه کنندگان: رسول ممیخانی حسین خادمی

RCFA چيست؟ • تئوري دومينو • گام هاي اجرای موفقRCFA • زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها • تكنيك هاي RCFA • Why-Why Analysis • Cause and Effect or Fishbone Technique

بسیاری از خرابی هایی که رخ می دهند خرابی هایی هستند که بیش از یک بار به علت های مشابه اتفاق می افتند. این دسته از خرابی ها بنام خرابی های مزمن شناخته می شوند که اگرچه 20% از کل خرابی ها هستند ولکن باعث 80% زیان می گردند و این بدان معناست که رفع این خرابی ها باعث ایجاد سود کلان در کوتاه مدت می گردد و اهمیت RCFA را مشهود می نماید.

چيست؟RCFA اقداماتی است که به منظور پیدا کردن علل بوجود آوردنده خرابی و اصلاح آن علل به منظور جلوگیری از تکرار صورت می گیرد.

The Domino Theory • آقای C.RobertNelmsدر مقاله ای با عنوان "Root Cause Analysis-NOT What You Might Think " به بحث در زمینه یکی از قویترین روشهای آنالیز خرابی (RCA) پرداخته است. • چهار لايه علل وقوع خرابي: • علل فیزیکی مانند شکست شافت (physical cause ) . • علل انسانی مانند عدم تنظیم به موقع (human cause ). • علل پنهان مانند عدم در دسترس بودن زمان کافی جهت تنظیم صحیح (latent cause). • علت اصلی (root cause ) .

عوامل موثر بر بروز خرابیهای اضطراری و کاهش میزان عمر اجزاء ماشین • بی توجهی به شرایط اساسی ماشین • عدم رعایت استانداردهای بهره برداری از ماشین آلات • عدم مهارت کافی در بهره برداری ، تنظیم و راه اندازی ماشین آلات • عدم رفع کامل علل بروز فرسایش • اشکالات در طرح تجهیزات

RCFA هفت گام جهت اجرای موفق 1) تشریح دقیق خرابی : يادداشت كليه نشانه ها و علائم در آنالیز ریشه و دلایل بروز خرابیها ، تعریف صحیح اتفاق یا خرابی مورد نظر میباشد. این موضوع بسیار بااهمیت بوده و ادامه روند دقیق تحلیل به آن وابسته است . به عنوان مثال ، فرض نمائید که مرغك یک ماشين تراش دچار اشکال شده باشد. اپراتور دستگاه ممکن است این خرابی را با یکی از عبارات زیر به بخش تعمیرات گزارش نماید: 1. مرغك دستگاه مشکل دارد. 2. مرغك بد کار میکند. 3. سروصدای غیرعادی از مرغك شنیده میشود. 4. مرغك لق شده است. كدام عبارت بهتر است؟

روش نظام مند تشريح خرابي What‌ (چه چیزی) : مرغك • Where (کجا) : دستگاه تراش شماره 3 • When (از چه وقت) : زمان دقيق لق شدن مشخص نيست اما از آغاز شيفت كاري خراب است. • Extent (به چه میزان) : تعاریف فوق معمولا برای آغاز تحلیل کافی میباشد...

2) تعیین رخداد فیزیکی خرابی برای مثال اگر لامپ خاموش میباشد ، بهتر است رخداد خرابی را " خاموشی لامپ " عنوان نمائیم . اگر نبود الکتریسیته در مدار لامپ را برای رخداد خاموشی لامپ تعریف نمائیم رخداد فیزیکی خاموشی لامپ بصورت دقیقتری تعریف گردیده است .

3) تعیین جزئیات خرابی با استفاده از 5 چ: • نکته حائز اهمیت در بررسی خرابیها آنست که ریشه و طبیعت بروز خرابیها شبیه هم نمیباشد. در بررسی هرخرابی ذهنیات مربوط به خرابیهای مشابه را فراموش نمائید . ممکن است رخداد دو خرابی شبیه هم باشد اما احتمال اینکه ریشه بروز خرابیها متفاوت باشد بسیار زیاد است . • به همین خاطر پیشنهاد میگردد که با کمک 5چ و یا همان 3W2H : 1)چه چیزی (what) 2)چه وقت (when) 3)چه مکانی (where) 4)چگونه(how) 5)چه میزان(how much) جزئیات خرابی را تعیین نمائید .

4)تشخیص بدهید کدام علت ها اگر حذف شوند و یا تغییر کنند جلوی تکرار مجدد را میگيرند. 5)راه حل های موثری را که از تکرار مجدد مشکل پیشگیری می کنند و در کنترل شما هستند تشخیص دهید. به این منظور اهداف سازمان خود را بخاطر آورید تا مشکلات دیگری بوجود نیاورید. 6) تشکیل تیم کاری جهت بررسی خرابی و جمع آوری پیشنهادات آنها. دریافت ورودیهای مختلف برای یک خرابی بسیار مفید خواهد بود. هرشخص ممکن است نگاه جدیدی به خرابی مورد نظر داشته باشد . در این رابطه با تشکیل جلسه ، نظرات پرسنل تولید و نت ( در رشته های کاری مختلف ) را جمع آوری نمائید . 7)راه حل های پیشنهادی را با استفاده از ابزارهای آنالیز ریشه ای خرابی ها بررسی کنید تا از تاثیر آنها اطمینان حاصل نمایید.

توجه اگر در هنگام بررسی علل بروز خرابی مشخص شود که عامل انسانی در بروز مشکل نقش داشته است ، آنگاه لازمست که فاکتور انسانی را از فاکتورهای فیزیکی جدا نمائید. در این حالت بهتر است که به ادامه بررسی علل بروز خرابی پرداخته و عامل انسانی را بعنوان یکی از پارامترها در کنار سایر علل در نظر داشته باشید. اگر مشخص گردید که علت بروز خرابی ، عامل انسانی میباشد ، آنرا از علل فیزیکی جدا نمائید

آموزش خطاي غير عمد نيروي انساني: • عدم آگاهي • فقدان مهارت • محيط كار آشفته • حضور افراد نامرتبط در هنگام انجام كار • زمان كار نامناسب (قبل از ساعت 6صبح و بعد از ساعت 12شب ) • تعدد وظايف كاري • فقدان انگيزه • استرس • مسائل شخصي بيرون از كارخانه و حواس پرتي ناشي از آن • عدم دسترسي به ابزار و تجهيزات لازم جهت انجام صحيح كارها 5S ؟ ؟ كارسنجي، گردش شغلي و ... HRM كارسنجي

Performance زمان اقدام جهت آنالیز ریشه ای خرابی ها: (2) Failure starts & Root Cause can be detected (3) Failure can be detected (1) Reference (4) Failed Stable (5) Breakdown Time

Brain Storming: Equipment: Car N: Normal M: Medium L: LowVL: Very low H: High VH: Very High G: Good W: Weak VW: Very weak B: Bad

RCFA Techniques • 5 Whys • Barrier analysis • Change analysis • Ishikawa diagram, also known as the fishbone diagram or cause and effect diagram • Causal factor tree analysis • Failure mode and effects analysis • Fault tree analysis

5 Whys ”For problems with clear and assignable causes ” شرح خرابی : سوختن فیوز در یک ماشین تحلیل خرابی به روش آنالیز چرا- چرا : 1. چرا فیوز سوخت ؟ براثربار زیاد 2. چرا بارماشین بیش از اندازه بوده است ؟ بعلت کافی نبودن روغن یاتاقان 3. چرا روغن یاتاقان کافی نبود ؟ بعلت کارکرد نامناسب پمپ روغن 4. چرا پمپ روغن درست کار نمیکند ؟ بعلت فرسودگی محور پمپ 5. چرا محور پمپ فرسوده است؟ بعلت نفوذ گردوغبار به داخل روغن (علت اصلی ) راه حل : نصب فیلتر برروی پمپ روغن باتکرار " چرا " در پنج نوبت ، علت اصلی از کارافتادن ماشین و راه حل عملی آن مشخص گردید . اگر کارگران این سئوال را پنج بار تکرار نمیکردند ممکن بود به یک راه حل متداول همچون "تعویض فیوز " قناعت کنند

Critical Failures Root Causes The Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram)

Cause and Effect or Fishbone Technique People Process & procedure Not properly selected Incorrect collection time Unskilled personnel No procedures for reporting EFFECT:Staff not performingwell No feedback Lack of motivation system Lack of equipment Poor quality No job descriptions No supervision system Poor maintenance Damaged equipment No written guidelines ENVIRONMENT Policies Using Fishbone Technique inRoot-Cause Analysis

امام علی (ع) : هر چه برای خود می پسندی برای دیگران هم بپسند و هر چه برای خود نمی پسندی برای دیگران هم مپسند.

Root Cause Failure Analysis (RCFA) آنالیز ریشه ای خرابی ها