Välkommen! Presentation av Skånelistan Psykiatri 2013

1. Välkommen! Presentation av Skånelistan Psykiatri 2013 Hans Briggmar Överläkare & Terapigruppsordförande Övriga Terapigruppsmedlemmar Nadia Al-Omar Anna Hultgren Pouya Rad Movahed Magnus Lindvall Roland Törnros

2. Skånelista & Terapigrupp Psykiatri I Läkemedelsrådets terapigrupper • Utarbeta rekommendationer för läkemedel • Primärvård, Undervisning, Bassjukvård, Specialistmottagningar • Beakta medicinsk effekt, säkerhet, kostnadseffektivitet, marginalnytta • Evidensbaserat • Följa behandling & förskrivningsrekommendationer i öppen och slutenvård • Underlag Skånelista & bakgrundsmaterial/Läkemedelsrådet ger synpunkter/beslut • Formulera måltal - ökad/minskad användning av vissa läkemedel • Horizon scanning – tidig bedömning av nya läkemedel • Följa vilken information som ges av läkemedelsindustrin till läkare Hans Briggmar 2013-03-06

3. Skånelista & Terapigrupp Psykiatri II • Nationella riktlinjer/ Skånska terapitraditioner om skillnad kommentar • Referenslista www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/psykiatri Hans Briggmar 2013-03-06

4. Allmänt om rekommendationerfrån TG Psykiatri • Främst vuxna men omfattar även barn & ungdom • Oftast används samma typer av medel till båda grupperna men dokumentationen hos barn/ungdom är sämre; bör skötas av barn och ungdomspsykiatrin • Vissa läkemedel , t ex centralstimulantia tidigare bara godkända för barn & ungdom i Sverige • Barn kan vara känsligare för biverkningar och kräva andra doseringar • Psykosociala interventioner och samtal ofta förstahandsåtgärd både hos vuxna och barn/ungdom • Psykiatriska syndrom svårare att diagnosticera hos barn & ungdom i ständig utveckling Hans Briggmar 2013-03-06

5. Rekommendation Alkoholberoende Återfallsförebyggande medel Antabus (disulfiram) obs 2 x vecka /200-400mg Campral (acamprosat) obs alkoholfria dagar ökar NaltrexonVitaflo (naltrexon) obs dämpar rusupplevelse Vitamintillskott Oralovite (C-vitamin+B-komplex) Folacin (folsyra) Övrigamedel Abstinensbehandling vid alkoholberoende Öppen vård Theralen Atarax Tegretol Zopiklon/Propavan Sluten vård Stesolid Heminevrin Vitamintillskott vid alkoholbereoende (WK-syndrom) i m/ i v vitamin B1 (tiamin) Opiatberoende - underhållsbehandling Metadon Buprenorfin Buprenorfin/Naloxon Beroendesjukdomar Hans Briggmar 2013-03-06

6. Måltal – återfallsförebyggande medel vid alkoholberoende Kvalitetsmåltal 2011-2013… • Låg förskrivning i relation till prevalens! • ”Ökad användning av förebyggande medel mot alkoholberoende (Antabus, Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer.” Går att kombinera. Hans Briggmar 2013-03-06

7. Rekommendation Förstahandsalternativ Listrekomedation Generiskt SSRI Sertralin Paroxetin Fluoxetin (Citalopram) – försiktighet p g a QT-förlängning– undersökning 2011 i USA Mirtazapin (generikum) Framför allt vid sedationsbehov, sexuella biverkningar, ångest/sömnstörning, viktökning värsta biverkan Andrahandsalternativ SNRI Venlafaxin 150-300mg/BT Cymbalta (ej generiskt och tredjehandsval efter venlafaxin & SSRI, begr förmån) --------------------------------------- NaSSA - Mianserin RIMA - Moklobemid NARI - Reboxetin (Edronax) NDRI - Bupropion (Voxra) Melatoninagonist/5HT2C-blockad Agomelatin (Valdoxan) obs leverenzymprov under behandling Icke generiska SSRI Cipralex (i 3:e hand) Fevarin (ej längre rabatterat i förmånen) Tricyklika (TCA) – numera specialistläkemedel utom på smärtindikation Depression Hans Briggmar 2013-03-06

8. Måltal SSRI • 90 % av SSRI (mätt i DDD) skall vara generiskt SSRI • Gäller ej psykiatrisk specialistvård som måste få använda alla till buds stående alternativ, ofta i allehanda kombinationer! Hans Briggmar 2013-03-06

9. QT-förlängning och citalopram och escitalopram Arytmin ”torsades de pointes” har rapporterats postmarketing på båda drogerna Forest Laboratories – undersökning på friska FDA EMA Läkemedelsverket ”DearDoctor”-letters! • Maxdos på citalopram 40 mg/dygn • Maxdos på escitalopram till äldre på 10 mg/dygn • Alla SSRI & flera andra läkemedel kan ge QT-förlängning, möjligen mera uttalat på citalopram/ escitalopram • www.torsades.org Hans Briggmar 2013-03-06

10. TG rekommendationer betr. SSRI • Sertralin rekommenderas som första generiska SSRI • Sertralin bättre till ammande, har fler godkända indikationer, mer erfarenhet hos barn och verkar vara mindre toxiskt i överdos • Man bör försöka sänka dosen på citalopram och escitalopram till rekommenderade intervall • Fungerande patienter behöver ej bytas men kontrolleras lite noggrannare! Citalopram/ escitalopram: • Kontrollera EKG, särskilt på hjärtsjuka och patienter med andra läkemedel med potentiell QT-påverkan • Hypomagnesi, hypokalemi • Kongenitalt QT-syndrom • Anamnes viktig! • CYP2C19 – långsamma metaboliserare eller interaktion med t ex cimetidin m fl droger. Ge ej då ej mer än 20 mg/dygn! • Kvinnor känsligare Hans Briggmar 2013-03-06

11. TG rekommendationer – depression hos barn & ungdom • Fluoxetin enda godkända medlet • I praktiken används även Sertralin mycket • Godkänt vid OCD hos barn/ungdom Hans Briggmar 2013-03-06

12. Kombinationer av antidepressiva med olika verkningsmekanismer Förstärkningsregimer med tillägg från andra preparatgrupper (t ex neuroleptika quetiapin/olanzapin samt Litium. Samtal (KBT) Andra biologiska metoder (ECT, ljusbehandling, VNS, rTMS, DBS etc) berörs inte i våra rekommendationer. Refraktära depressioner Hans Briggmar 2013-03-06

13. Rekommendation Förstahandsalternativ För icke-psykiatriker Olanzapin Risperidon Vid Kortidsbehandling Övergående psykossymptom Icke kronisk psykos Generika sedan 2011 på olanzapin och quetiapin mars 2012 För psykiatriker Andra generationens antipsykosmedel - fritt val utifrån enskild patientprofil Aripiprazol Klozapin Olanzapin Paliperidon Risperidon Sertindol Ziprasidon Traditionella antipsykotika ej uteslutna och ofta lika verksamma, byt ej från dessa i oträngt mål! Psykotiska symtom/Schizofreni Hans Briggmar 2013-03-06

14. Sömnstörning • Zopiklon (generikum) – ibland besvärande bitter bismak från metabolit som snabbt utsöndras i saliv • Vid missbruksrisk: • Propiomazin (Propavan) - hang-over, “spring i benen” • Zolpidem (generikum) – insomningsmedel som utgår p ga större missbruksrisk och ogynnsamma biverkningar (sömngång, psykos, minnesluckor, förvirring) I sista hand: • Bensodiazepiner (Nitrazepam, oxazepam m fl) OBS! Flunitrazepam skall ej användas! OBS! Hans Briggmar 2013-03-06

15. Tillfällig ångest Rekommendation • Alimemazin, Theralen • ingen beroendepotential, antihistamin • Oxazepam, Sobril • kortverkande bensodiazapin med långsamt tillslag, minst beroendeframkallande i gruppen bzd. • Hydroxizin (Atarax) utgår p g a ojämnt upptag med därför mycket brett doseringsområde i praktiken Hans Briggmar 2013-03-06

16. Ångestsyndrom(inkl tvångssyndrom) • Rekommendation • Förstahandsalternativ • Generiskt SSRI • Sertralin • Paroxetin • Fluoxetin • (Citalopram) • Mycket hög samsjuklighet med depression och mellan de olika ångestsjukdomarna • Andrahandsalternativ: • SNRI • Efexor Depot (velafaxin) • Cymbalta (duloxetin) • Icke generiska SSRI • Cipralex (escitalopram) • Fevarin (fluvoxamin) • Tredjehandsalternativ: • Lyrica (pregabalin) Hans Briggmar 2013-03-06

17. Lyrica - pregabalin • Generaliserat ångestsyndrom (GAD) • Neuropatisk Smärta- först ska tricykliska alternativt gabapentin prövas • Från 1 april 2012 begränsades förmånen – första/andrahandsmedel ska prövas först • Missbruk/beroende kan ej uteslutas läkemedelsverket 2010 • utsättningssvårigheter • GAD svårt att diagnosticera i renodlad form Hans Briggmar 2013-03-06

18. Lyrica - pregabalin • Kvalitets & ekonomiskt mål • Nolltillväxt i Region Skåne • Kraftig ökning under 2011 i Region Skåne • Stor andel patienter har konstaterats få pregabalin innan SSRI/SNRI prövats • Diagnosglidning • Marknadsvärde ”på gatan” i missbrukskretsar • Se kommentar från TG i LB nr 2 2012! Hans Briggmar 2013-03-06

19. Bipolär sjukdom • Specialistangelägenhet; ”bipolarspectrum” • Rekommendationer på listan • Litium • Antiepiletika: Valproat • Karbamazepin • Lamotrigin • Neuroleptika • Quetiapin • Olanzapin • Ofta krävs kombinationer under längre perioder Hans Briggmar 2013-03-06

20. ”Neuropsykiatriska sjukdomstillstånd” • Specialistangelägenhet (BUP, vuxenpsykiatri) • Autismspektrumstörningar • ADHD • Tourettes syndrom • Utvecklingsstörning Hans Briggmar 2013-03-06

21. AD/HD • REK: Centralstimulerande farmaka (metylfenidat) kortverkande/långverkande : Återupptagshämmare av noradrenalin (NRI – atomoxetin) • Expanderande, ännu bara godkännande i Sverige för barn & ungdom • I praktiken dominerar förskrivningen till vuxna • Missbruksrisk metylfenidat- förskrivning begränsad till BUP, Psykiatrin, Habilitering, Barnneurologi • Depressionsrisk • Noadrenerg läkemedelsprofil som alternativ Hans Briggmar 2013-03-06

22. Bakgrundsmaterialet i övrigt • Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat • Användning till äldre (allmänna aspekter) • Referenser (finns LR:s hemsida med länkar till olika konsensusdokument) – målet är fortlöpande uppdatering över året! Hans Briggmar 2013-03-06

23. Rekommendationer - sammanfattning • Citalopram borttaget som förstahandsmedel vid depression och ångest p g a QT-påverkan i nya undersökningar under 2011 • Escitalopram har samma biverkningsbild och blir tredjehandsval • Zolpidem borttaget som rekommenderat förstahandssömnmedel p g a missbruksrisk och vissa biverkningar • Theralen (alimemazin) har ersatt Atarax (hydroxizin) vid tillfällig ångest hos både vuxna & barn & ungdom • Metylfenidat – fritt val mellan de fyra olika preparaten till barn och ungdom vid ADHD • Generika finns på antipsykotika som olanzapin (2011) och quetiapin (mars 2012) • Valdoxan leverfunktionstester på alla patienter obs kontraindicerat cirros/aktiv leversjukdom. Hans Briggmar 2013-03-06

24. Måltal –Skåne! • Ökning av användningen av förebyggande medel vid alkoholberoende (disulfiram, acamprosat, naltrexon) i Skåne • 90 % av SSRI skall vara generiskt SSRI mätt i DDD (gäller ej psykiatrin) i Skåne • Nolltillväxt på Lyrica (pregablin) i Skåne Hans Briggmar 2013-03-06