Pancreas Cancer Treatment Overview: Clinical Cases and Advanced Therapies

1. Onkologisk behandling af pancreas cancer 9/4-2019 Louise Skau RasmussenPHD StuderendeOnkologisk afdelingAalborg Universitets Hospital

2. Dagens program • Onkologiske behandlinger til pancreascancer • Kemoterapi • Strålebehandling • Targeteret behandling • Immunterapi • Behandling af de 3 kliniske pancreas cancer grupper • Opereret pancreas cancer • Lokal avanceret pancreas cancer • Metastatisk pancreascancer • Cases • Danske patienter med pancreas cancer

3. Onkologisk afdeling i Aalborg • Patienterne har fået deres diagnose og evt. kirurgisk behandlet • Varetager ikke-kirurgisk behandling • Behandling af bivirkninger ambulant eller i afdeling • Kontrol forløb • Samarbejde med de kirurgiske afdelinger og palliativt team

4. Behandlingsprincipper Lokal behandling • Strålebehandling Systemisk behandling • Kemoterapi • Immunterapi • Targeteret

5. Behandlingens formål • Adjuverende • Kurativ • Neo-adjuverende /downstaging • Mål kurativ • Palliativ • Mål lindrende og livsforlængende og/ eller og/ eller

6. Performance status • Zubrod et al. • PS = 3 – OS prognose < 3 mdr • PS = 4 – OS prognose of < 1 mdr

7. Bivirkningsregistrering • Hvor godt tåler patienten behandlingen • Udskyde/nedjustere/stoppe • Ved lave trombocytter/neutrofilocytter • Ved uholdbare ikke hæmatologiske bivirkninger

8. Evaluering af behandlings effekt • Adjuverende behandling • Afsluttes til kirurgerne • Neoadjuverende/downstaging: • PET/CT-MR-CT efter 8 ugers behandling • Vurdering på MDT mhp kirurgi • Pallierende • CT efter 8-9 ugers behandling • Behandlings pause • CT hver 2-3 mdr.

9. Kemoterapi • Ofte intravenøs • Veneport • Kan gives som tabletter • Cyklus af 1-4 uger

10. Behandlings flow for patient i pallierende behandling med FOLFIRINOX

11. Kemoterapi

12. Hvorfor kombinere kemoterapi? • Rammer tumor DNA forskellige steder • Undgår høje doser af et stof, og dermed bivirkninger

13. Resistens • Kræftcellerne muterer - bliver modstandsdygtige over for behandlingen • Kan være primær eller den kan udvikles under behandlingen • Ved behandling med en kombination af cytostatika med forskellige angrebspunkter udviser færre celler resistens.

14. Bivirkninger til kemoterapi - systemiske • Normale celler i slimhinder, hud, hår og knoglemarv er mest følsomme for kemoterapi • De fleste bivirkninger er midlertidige og forsvinder igen gradvist, når behandlingen er slut. • Derfor er der pauser mellem behandlingerne • Gode muligheder for understøttende behandling

15. Bivirkninger til kemoterapi: Knoglemarvspåvirkning • Erytrocytter (lav hæmoglobin) • Trombocytter (blødning) • Leukocytter (infektion) • Vigtigt at patienter kontakter onkologisk afdeling ved feber >38,5 • Obs febril neutropeni • Knoglemarvspåvirkning

16. Bivirkninger til kemoterapi: Kvalme og opkastning Kemoterapi induceret kvalme kan opstå pga: • Stimulation af mavetarmkanalen • Specielle kemoreceptorer i hjernestammen • Stimulation af brækcentret • Psykologiskefaktorer såsom syn, hørelse eller lugtstimuli • Kemoterapi kan inddeles efter deres ematogene potentiale (risiko for kvalme og opkast) • Høj • Middel • Lav • Afgør hvilken kvalme profylakse patienten skal have inden, under og efter behandling

17. Bivirkinger til kemoterapi: Diare • Instruktion om Imodium regime • Kontakte onkologisk afdeling

18. Bivirkninger til kemoterapi:Slimhinde påvirkning og svamp i munden

19. Bivirkninger til kemoterapi:Påvirkning af følesansen • Kuldeudløste • Perifer påvirkning (prikken i fingre og fødder)

20. Strålebehandling • Bliver dannet af et røntgenapparat, en lineær accelerator • Stråledosis måles i Gray (Gy) og er udtryk for den energi, der afsættes i vævet. 1Gy = 1 joule/kg • Energirige stråler, der kan slå elektroner fra de molekyler de rammer, så der dannes ioner (iltede radikaler) • Iltede radikaler er kemisk ustabile og vil derfor forsøge at reagere med DNA

21. Forskellige Strålebehandlinger • Elektroner • Fotoner • Protoner

22. planlægning

23. felter • Hospitalfysiker

24. strålebehandling

25. Bivirkninger til stråleterapi • Lokale gener • Erythem • Desquamation • Diarre, kvalme • Ødem • Træthed

26. Protoner mod pancreas cancer? Fotoner Protoner

27. Immunterapi Kroppens eget immunforsvar udnyttes til målrettet at bekæmpe kræftceller • Hæmmer hæmningen af immunsystemet • Aktivere immunsystemet • Checkpoint inhibitorer • Anti-CTLA-4 (Ipilimumab) • Anti-PD-1 (Nivolumab, Pembrolizumab)

28. Bivirkninger immunterapi • Autoimmune sygdomme

29. Nyt forsøg Chekpac i Herlev • Til pancreas cancer patienter i 2. linie pallierende behandling: Arm A Nivolumab+stråleterapi Arm B Nivolumab+Ipilumumab+stråleterapi Primæreformål: Respons rate

30. Targeteret behandling • Antistoffer • Mod EGFR (Cetuximab) • Mod VEGF (Bevacizumab)

31. Stadier Metastatisk PC (mPC) Resektabel cancer (rPC) Lokal avanceret PC (LAPC) Tumor Tumor Tumor Tumor 20% 80%

32. ReseKtabel PC Behandling med kurativ sigte • Kirurgi • Adjuverende kemoterapi i 6mdr • Tilbage henvises til kirurgisk afdeling mhp opfølgning 20%

33. Adjuverende kemoterapi i 6 mdr Median overall survival (mOS) • Gemcitabin 22,8 mdr • Observation 20,2 mdr 5 års overlevelse • Gemcitabin 20,7% • Observation 10,4% Oettle H et al. Jama. 2013;310:1473

34. Adjuverende kemoterapi i 6 mdr mOS mFOLFIRINOX: 54.4 months Gemcitabine: 35.0 months mOS Gem+Capecitabin: 28.0 months Gemcitabine: 25.5 months Neoptolemos JP et al. Lancet 2017 Conroy T el al. N Engl J Med 2018

35. Udfordringer: Start på adjuverende kemoterapi

36. Udfordringer: stor risiko for recidiv

37. NyT forsøg- (NorPACT-1) • Preoperativ behandling med kemoterapi før operation Arm A Arm B Primære formål: Overlevelse

38. Lokalavanceret PC Behandling med kurativ sigte 1) • Kemoterapi • Kemoterapi- strålebehandling • Kemoterapi- nanoknife 2) • Kirurgi Behandling med palliativ sigte • Kemoterapi 30%

39. NeoadjuverendeFOLfirinOX- retrospektive data

40. Nyt forsøg LAPC-03 i Danmark inkl. Aalborg Primære formål: 2 årsoverlevelse Sekundære formål: Resektionsrate (R0 and R1)

41. Metastatisk PC Behandling med palliativ sigte • Kemoterapi • Afsluttes til egen læge eller palliativt team 50%

42. Palliativ Kemoterapi - Historik Burris HA et al. J ClinOncol 1997;15:2403-13. Conroy T et al. N Engl J Med 2011;364:1817-25. Von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013 369(18): 1691–1703

43. Flere bivirkninger ved flerstofs behandling • Performance status • Komorbiditet • Alder Conroy T et al. N Engl J Med 2011;364:1817-25

44. Nu mulighed for 2. eller 3. linie behandling • 1) Gem-nab-paclitaxel • 2) FOLFOX • 3) FOLFIRI • 1) FOLFIRINOX • 2) Gem-nab-paclitaxel

45. Udfordringer ved PC- stromale miljø

46. Nye forsøg

47. Case 1 • 65 årig mand med nykonstateret dissemineret pancreascancer med karcinose og spredning til leveren. • Komorbidtet: Kendt med hypertension og hyperkolesterolæmi ellers i det væsenligste rask • Beskrevet i god almen tilstand. • Behandlings oplæg?

48. Case 2 • 75 årig mand kendt med dissimineretpancreascancer med spredning til leveren. • Behandlet med Gemcitabin, hvor 3. serie dag 1 er givet for 4 dage. • Symptomer: produktiv hoste, hvidt/grønligt ekspektorat, let åndenød og brystsmerter. Målt temprektalt til 39,1 • Hvor skal patienten ring hen? • Obs?

49. Case 3 • 59-årig kvinde opereret for pancreascancer. Efterfølgende opstarteti adjuverendekemoterapi med Gemciatbin og Capecitabin. Har fået 2. serie dag 1 for 10 dage siden. • Kvalme, måltidsrelateret opkastning og diarré x 3 dagligt. Har ikke haft sufficient fødeindtag de sidste 14 dage. • OBS?

50. Udfordringer: palliative symptomer • Smerter • Madlede og vægttab • Svampe infektion • Kvalme/opkastninger • Ileuspgatumor tryk i duodenum • Diare • Malabsorption • Acites • Kløe • Forhøjet bilirubin pga tumor tryk på galdeveje