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Disfunción Orgánica en Sepsis Severa

Disfunción Orgánica en Sepsis Severa. Dr. Enrique Luque-de León Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. Centro Médico American British Cowdray. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Planteamiento General.

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Disfunción Orgánica en Sepsis Severa

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  1. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Dr. Enrique Luque-de León Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI Centro Médico American British Cowdray

  2. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Planteamiento General • Introducción • Definiciones • Desarrollo Histórico • Sistemas de Clasificacion / Pronóstico • Fisiopatología e Historia Natural • Diagnóstico • Principios de Tratamiento • Insuficiencia Suprerrenal • Conclusiones

  3. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Introducción • El avance tecnológico en la medicina enfrenta al clínico con un espectro amplio de enfermedades que no existían en la práctica clínica y que no estan sujetas a las presiones habituales que sufre la evolución de las especies. • El síndrome de disfunción orgánica múltiple es en este sentido un síndrome creado por el ser humano!

  4. Disfunción Orgánica - Definiciones Systemic Inflammatory Response Syndrome Includes ≥ 2 of: • Temperature > 38°C or < 36°C • Heart rate > 90 beats/min ♦ • Respiratory rate > 20 breaths/min (or PaCO2 < 32 torr) or mechanically ventilated • Leukocyte count > 12 000/μL or < 4 000/μL, or > 10% immature band forms ♦Unless patient is taking medications to reduce rate (a beta-blocker or calcium channel blocker) or heart is paced

  5. Disfunción Orgánica - Definiciones Sepsis • Evidence of SIRS + • Presence or presumed presence of an INFECTION

  6. Disfunción Orgánica - Definiciones Sepsis Severa • Presence of SEPSIS + • Organ hypoperfusion ± • Organ dysfunction

  7. Disfunción Orgánica - Definiciones Sepsis Severa • Organ hypoperfusion: — Increased blood lactate levels — Oliguria — Abnormal peripheral circulation, such as poor capillary refill, mottled skin — Acute alteration in mental status

  8. Disfunción Orgánica - Definiciones Sepsis Severa • Organ Dysfunction* of ≥ 1 organs: — Hematologic system (e.g., thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation) — Pulmonary system (e.g., acute respiratory distress syndrome) — Renal system (e.g., acute renal failure) — Gastrointestinal system with hepatic dysfunction (e.g., hyperbilirubinemia) — Central nervous system (e.g., delirium) *Organs are considered to have failed when the organ dysfunction becomes most severe.

  9. Disfunción Orgánica - Definiciones Septic Shock † • Sepsis + Refractory hypotension: — Systolic blood pressure < 90 mm Hg — Mean arterial pressure < 65 mm Hg, or a 40 mm Hg drop in systolic blood pressure compared to baseline — Unresponsive to a fluid challenge of 20–40 mL/kg • Vasopressor dependency after adequate volume resuscitation † This is a standard definition. However a patient may be in septic shock with a normal BP if the baseline BP is elevated (e.g., history of hypertension, DM or vascular disease) or there is concomitant myocardial dysfunction.

  10. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Desarrollo Histórico y Fallas Orgánicas • PeriodoEtiologíaFalla Orgánica • 1940-1950 Choque hipovolemico Insuficiencia renal aguda Trauma – Hemorragia Falla pulmonar- SIRPA • 1970 Infección oculta Falla orgánica múltiple Translocación bacteriana Síndrome séptico Respuesta inflamatoria sistémica • 1990 Insuficiencia suprarrenal Eje Hipotálamo hipófisis suprarrenal

  11. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Clasificaciones • Acute Physiology and Chronic Health Score (APACHE) II and III • Simplified Acute Physiology Score (SAPS) • Organ Failure Assessment Score • Multiple Organ Dysfunction Score • Logistic Organ Dysfunction System • Mortality Probability Models

  12. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Sepsis Clínica • Consideraciones Clínicas : - Mientras más grave se encuentra el enfermo, menores datos clínicos a la exploración física. • Síndrome subdiagnosticado, o con diagnósticos muy tardíos.

  13. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Sind. de Disfunción – Falla Orgánica Múltiple • Considerar • Infección “Oculta” • Reanimación Incompleta • Diagnóstico Incorrecto • Complicaciones • Insuficiencia Suprarrenal???

  14. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Fisiopatología

  15. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Fisiopatologia

  16. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Fisiopatologia

  17. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica • Magnitud y duración?? • Extensión del proceso inflamatorio • Extensión y contaminación bacteriana • Presencia de otras complicaciones

  18. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Historia Natural

  19. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Historia Natural Rangel-Frausto S. The Natural History of SIRS. JAMA 1995;273:117

  20. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Historia Natural y Pronóstico Rangel-Frausto S. The Natural History of SIRS. JAMA 1995;273:117

  21. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Principios de Tratamiento

  22. Disfunción Orgánica Historia Natural – Fases de la PA Severa

  23. Disfunción Orgánica en Sepsis Severa Principios de Tratamiento • Incrementar el DO2 a valores “supranormales” después de una adecuada precarga del ventrículo izquierdo puede ser peligroso y hasta dañino NEJM 1994; 330: 1717

  24. Disfunción Orgánica Desarrollo Histórico, Fallas Orgánicas y la UCI. • PeriodoEtiologíaFalla Orgánica • 1940-1950 Choque hipovolemico Insuficiencia renal aguda Trauma – Hemorragia Falla pulmonar- SIRPA • 1970 Infección oculta Falla orgánica múltiple Translocación bacteriana Síndrome séptico Respuesta inflamatoria sistémica • 1990 Insuficiencia suprarrenal Eje Hipotálamo hipófisis suprarrenal

  25. INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA • CONTENIDO: • Generalidades • Definición • Clasificación • Consideraciones específicas • Diagnóstico • Tratamiento

  26. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL • DEFINICION: • Síndrome caracterizado por la deficiencia parcial o absoluta • de cortisol secundario a: • - Alteración bioquímica-farmacológica en su síntesis • - Daño estructural de la glándula suprarrenal • - Alteraciones en el funcionamiento del eje hipotálamo- • hipófisis-suprarrenal. • - Otros: Poca sensibilidad y/o resistencia del Receptor de • Glucocorticoides.

  27. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE Y EN ESTADO CRÍTICO • Síndrome de insuficiencia suprarrenal aguda que se presenta • siempre en forma tardía durante el curso de una enfermedad • grave subyacente • Rara la presentación “de novo” al inicio de la enfermedad • aguda grave • Manifestación del Síndrome de Disfunción-Falla Orgánica • Múltiple (MODS) ?? • Se considera secundario a una pobre reserva funcional • glandular por lo general transitoria.

  28. Regulación de la función suprarrenal,eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal Formación Reticular Tracto espinotalámico Sistema Límbico Núcleos supraquiasmáticos Hipotálamo Eminencia media Hipofisis Anterior - Fascicular - Reticular Corteza - Glomerular Médula • Factores que influyen sobre el • eje: • Miedo, ansiedad, dolor, otras • emociones, “Estrés fisológico” • Ritmo circardiano Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine 2000.

  29. Respuesta suprarrenal en estado crítico El nivel de cortisol sérico depende del tipo de estrés: UCI médica 45 µg/dL politraumatismo 40-50 g/dL cirugía mayor 30-45 g/dL laparotomía > 30 g/dL choque séptico 50.7 µg/dL Es máximo en los pacientes más graves y con mayor mortalidad en UCI Crit Care Med 1990; 18:259–263 Crit Care Med 1985; 13:477–479 Arch Intern Med 1987; 147:1273–1278 Chest 2001; 119:889–896 Chest 1987;92:292–295 J Clin Endocrinol Metab 1988;67:223–227

  30. Concentraciones en suero de cortisol durante el estrés de una cirugía J Clin Endocrinol Metab 1991;73:111-7

  31. Niveles de cortisol en suero de 18 paciente con sepsis grave,12 politraumatizados y un grupo control. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1238-42.

  32. Factores de riesgo Medicamentos - Tratamiento previo con glucocorticoides - Acetato de megestrol - Metabolismo de cortisol: - DFH,fenobarbital, rifampicina, N Engl J Med 1997; 337: 1285-92

  33. Factores de riesgo Medicamentos • - Síntesis: • - Ketoconazol, etomidato, aminoglutetamida, metyrapona, mitotane, trilostane. • Interferencia con ACTH: • - Suramin • Bloqueo periférico del receptor de glucocorticoide: • - Mifepristone N Engl J Med 1997; 337: 1285-92

  34. ETOMIDATO, un inhibidor selectivo de la 11-B-hidroxilasa ACTH ng/ml Desoxycortisol Ug/ml Cortisol ug/ml J Clin Endocrinol Met 1984;59:1143-7.

  35. ETOMIDATO, un inhibidor selectivo de la 11-B-hidroxilasa MORTALIDAD: 44 % Con Etomidato 27 % Sin Etomidato Lancet 1983; 1,1270. J Clin Endocrinol Met 1984;59:1143-7.

  36. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE Y EN ESTADO CRÍTICO • INCIDENCIA: • Varía de acuerdo con la enfermedad subyacente, duración y • gravedad de la misma (depende de la prueba y valor de • referencia utilizado) • Se estima en un 30 % • Se reporta entre 50 a 60 % en pacientes con choque séptico

  37. Signos y síntomas que hacen sospechar insuficiencia suprarrenal en pacientes graves y en estado crítico Inestabilidad circulatoria “inexplicable” Discrepancia entre la gravedad esperada de la enfermedad y las condiciones del enfermo Nauseas, vomito, hipotensión ortostática, deshidratación, dolor abdominal o lumbar (hemorragia suprarrenal aguda). Historia previa de fatiga, pérdida ponderal, depresión New Engl J Med 1987;337:1285-92

  38. Signos y síntomas que hacen sospechar insuficiencia suprarrenal en pacientes graves y en estado crítico Fiebre persistente con hemocultivos sin desarollo y sin respuesta a terapéutica antimicrobiana. Patrón hemodinámico hiperdinámico o de depresión miocárdica con hipovolemia. Hipoglucemia, neutropenia, eosinofilia, elevación de azoados o disminución de la Hb, hiponatremia, hipercalemia “inexplicables”. New Engl J Med 1987;337:1285-92 Intensive Care Med 1994;20:138-41 Med Clin North Am 1995;79:107-29

  39. Pruebas diagnósticas Respuesta celular al cortisol Insuficiencia suprarrenal: Nivel sérico de cortisol (aleatorio o matutino) Total y/o libre Respuesta a la estimulación con 250 g ACTH: T0, T30 y T60 Cortisol sérico < 18 µg/dL o  < 9 µg/dL JAMA 2000; 284:308–309 Am J Med 1995; 98:266–271 J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:285–290 Clin Endocrinol 1998; 49:287–292

  40. Incidencia Chest 2002;122:1784-96

  41. Clasificación de la respuesta suprarrenal al estrés Insuficiencia suprarrenal real Cortisol sérico < 12 µg/dL Insuficiencia suprarrenal relativa Cortisol sérico < 18-25 µg/dL Respuesta suprarrenal apropiada Cortisol sérico > 25-34 µg/dL Respuesta suprarrenal elevada Cortisol sérico > 34-45 µg/dL Clinical Endocrinology 2004;60:29–35 JAMA 2000;283:1038-1045

  42. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE Y EN ESTADO CRÍTICO • Clasificación pronóstica para choque séptico basada en niveles de cortisol y prueba de estimulación con ACTH • Estudio prospectivo evaluando mortalidad a 28 días • 189 pacientes con criterios de choque séptico (ACCP/SCCM) • Menos de 7 días de Respuesta Inflamatoria Generalizada • Menos de 24 h en estado de choque. JAMA 2000;283:1038-45.

  43. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE Y EN ESTADO CRÍTICO Clasificación pronóstica para choque séptico basada en niveles de cortisol y prueba de estimulación con ACTH Cortisol basal (ug/dl) D max (ug/dl) Mortalidad Gpo. I < 34 > 9 26 % Gpo. II < 34 < 9 > 34 > 9 67 % Gpo. III > 34 < 9 82 % JAMA 2000;283:1038-45.

  44. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE Y EN ESTADO CRÍTICO • Efecto del tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona sobre la mortalidad en pacientes con choque séptico • Ensayo clínico evaluando mortalidad a 28 días • 300 pacientes con criterios de choque séptico (ACCP/SCCM) • Menos de 8 h en estado de choque. • Prueba de estimulación con ACTH 250 ug JAMA 2002;288:862-871.

  45. Efecto del tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortizona sobre la mortalidad en pacientes con choque séptico • RESULTADOS: • Tratamiento con hidrocortisona 50 mg IV c/6 h mas • fludrocortisona 50 ug c/24 h por SNY por 7 días. • 151 pacientes y Placebo 149 pacientes. • 229 con Insuficiencia suprarrenal • Placebo 115 (73 muertes) 63 % Tratamiento 114 (60 muertes) 53 % JAMA 2002;288:862-871.

  46. Efecto de los Glucocorticoides sobre la Terapia Vasopresora Chest 2003; 123:490S-9S.

  47. Chest 2003; 123:490S-9S.

  48. Tratamiento sustitutivo Diagnóstico: Toma de muestra para cortisol basal Estimulación con ACTH Inicio empírico con la sospecha clínica: Hidrocortisona 200-300 mg/día por 5-7 días Indicaciones para completar tratamiento: Cortisol sérico basal < 15 µg/dL, cortisol pico < 18 µg/dL y  max < 9 µg/dL Cortisol sérico < 25 µg/dL y buena respuesta al tratamiento JAMA. 2002;288:862-71. Ann Intern Med. 2004;141:47-56 BMJ 2004;329:480-9 Crit Care Med 2004; 32:858 –873

  49. Tratamiento sustitutivo Reducción de la mortalidad: RR a 28 días = 0.80 (5 estudios, n = 465; 0.67 a 0.95) RR al egreso del hospital = 0.83 (5 estudios, n = 465, 0.71 a 0.97) Ann JAMA. 2002;288:862-71. Intern Med. 2004;141:47-56 BMJ 2004;329:480-9 Crit Care Med 2004; 32:858 –873

  50. Tratamiento sustitutivo La relación entre la dosis de glucocorticoide y la sobrevida fue lineal: beneficio a dosis bajas y daño a dosis mayores (P 0.02). Ann Intern Med. 2004;141:47-56 BMJ 2004;329:480-9

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