Synowektomia izotopowa –poprawa jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

1. Synowektomia izotopowa –poprawa jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów Poradnia Reumatologiczna Szpital Wojewódzki w Opolu Kierownik Poradni dr Katarzyna Suchoń

2. RZS POSTAĆ GUZKOWA

3. Reumatoidalne Zapalenie stawów. /RZS/ • To układowa zapalna choroba o nieznanej etiologii • Powoduje uszkodzenie układu ruchu w zakresie stawów obwodowych w tym głownie rąk • Zajmuje narządy wewnętrzne takie jak nerki • Płuca naczynia krwionośne. • Nadal jest nieuleczalna

4. Reumatoidalne zapalenie stawów/RZS/ • To nie jest jednorodna choroba • Zapadają najczęściej kobiety 35-55 lat • Po 5 latach połowa staje się niezdolna do pracy • Największy dynamizm zmian pierwsze 6 m-cy do 2 lat • We wczesnym okresie nie spełnione sa wszystkie kryteria ACR /70% seronegatywna/

5. MITY o RZS • Na RZS się nie umiera • Śmiertelność chorych z ciężką postacią RZS lub objawami pozastawowymi odpowiada śmiertelności chorych z chorobą wieńcowa trójnaczyniową czy IV stadium ziarnicy złośliwej /PincusT,Callahan LF.What is the natural History of Rheumatoid arthritis? Rheum dis clin North Am 1993 ;19:123-51

6. Przebieg kliniczny Zapalenie stawów Uszkodzenie stawów Upośledzenie czynności Zmiany ogólnoustrojowe Niesprawność Przedwczesny zgon

7. Wiek XX Zmniejszenie: bólu i obrzęku stawów obniżanie OB i stężenia CRP oraz przystosowanie się do utraty funkcji i niepełnosprawności Wiek XXI Zniesienie: bólu i obrzęku stawów zatrzymanie progresji zmian strukturalnych (rtg) normalizacja OB i stężenia CRP oraz przywrócenie sprawności fizycznej zapobieganie niepełnosprawności poprawa jakości życia śmiertelność tak jak w populacji ogólnej Cele leczenia RZS - brak jednoznacznej definicji - wg różnych autorów utrzymujący się stan remisji od 2 miesięcy do 2 lat Obecnie uzyskanie trwałej remisji jest podstawowym celem leczenia RZS Mader R. & Keystone E. J Rheumatology 2007; 34 (suppl 80):16-24. Aletaha, et al. Arthritis Rheum 2007;56:3226–35. Pincus T. et al. Clin Exp Rheumathol 2006; 24 (supll.43): S1-S6

8. Leki stosowane w RZS • Leki modyfikujące proces chorobowy • =DMARDs=LMPCH: • MTX-lek pierwszego rzutu 20-25 mg na tydzien,Leflunomid • SF-sulfasalazyna ,hydroksychlorochina • Azatiopryna- • Sole złota • Terapie biologiczne.

9. Leki cd • MTX dawki doustne standardowe 20-25mg na tydzień w razie nietolerancji lek podskórny-w tym roku w ramach programu lekowego –indywidualna umowa z NFZ. • Leflunomid lek doustny –w tym roku nadal w programie lekowym NFZ indywidualna umowa. • Sole złota niedostępne w Polsce nadal stosowane.

10. Leki cd • Terapie biologiczne – leki o charakterze przeciwciał przeciw receptorom,cytokinom • Podawane pozajelitowo • We wlewach kroplowych lub injekcjach . • Aktualnie dostępne tylko w wybranych ośrodkach w ramach indywidualnej umowy z NFZ-program terapeutyczny.

11. RZS- leczenie cd. • Sterydy-awansowały do roli” DMARD” • NLPZ- nie wystarczą w leczeniu jako monoterapia –nie wpływają na proces destrukcji stawów • Rehabilitacja Ruch ZAWSZE fizykoterapia CZASAMI • Leczenie operacyjne • Rehabilitacja społeczna,pokonywanie barier • Ruch samopomocowy • radiosynowektomia=synowektomia izotopowa.

13. Radiosynowiorteza • Termin użyty po raz pierwszy w 1968 /RS/. • Oznacza odbudowe błony maziowej pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk podany dostawowo. • RADIOSYNOWIORTEZA została wprowadzona w miejsce słowa synowektomii izotopowej jako leczenie zachowawcze.

14. Radiosynowektomia zasada działania w RZS • RADIOSYNOWEKTOMIA • Wykorzystuje fakt ,że istotą przewlekłych zapaleń stawów są zmiany patologiczne obejmują w pierwszej kolejności błonę maziową.

16. Total Score=384 18

17. Radiosynowektomia zasada działania w RZS • Koloidalne cząsteczki radionuklidu są fagocytowane przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej . • Pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk dochodzi do martwicy skrzepowej synowiocytów ,które pochłonęły lek.

18. Radiosynowektomia zasada działania w RZS • Dzięki zabiegowi dochodzi do redukcji liczby i rozmiarów kosmków błony maziowej. • Jeżeli terapia została zastosowana we wczesnym okresie choroby dochodzi do przywrócenia fizjologicznej budowy i właściwości błony maziowej zahamowanie destrukcji struktur stawowych i możliwy staje • Się powrót pełnej funkcji stawu.

19. Wczesny rzs-osłabienie siły mięśniowej /próba zaciśnięcia dłoni w pięść/

20. Wykorzystywane obecnie koloidowe roztwory radioizotopów są czystymi emiterami promienowania beta niezagrażającymi radiacja innym ludziom i środowisku. • Stad bezpieczeństwo w stosowaniu ambulatoryjnym.

21. Wskazania • Podstawom wskazaniem jest leczenie nawrotowych wysięków stawowych u chorych • z RZS,ZZSK,ŁZS,ReZS • Kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie błony maziowej • DNA • Artropatii hemofilowej !

22. Przeciwskazania • ciąża i okres karmienia • Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia • Pęknięta torbiel podkolanowa. • Względne pw. • Wiek poniżej 20 lat • Okres III i IV radiologicznych zmian wg Steinbrockera • Niestabilność więzadłowa.

24. ZAKŁAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ w Opolu • Przed 2 laty zaproszono reumatologów Opolszczyzny na warsztaty poświecone zastosowaniu radiosynowektomii w reumatologii • Do dnia dzisiejszego wykonano 10 zabiegów radiosynowiortezy./7 stawy kolanowe 3 stawy skokowe/

25. Poradnia Reumatologiczna • Wskazania do zabiegu • Nawracajacy wysięk w stawach kolanowych u kobiet u których nie było efektu po 3-5 injekcjidostawowych sterydu połączonych z punkcja. • Niespełniające jeszcze bezwzględnych wskazań • Do leczenia chirurgicznego tj. brak zaawansowanych zmian radiologicznych ,istotnej niestabilności więzadłowej lub znacznego przerostu błony maziowej.

26. Procedura. • Pewne rozpoznanie RZS • Wykonanie w ciągu poprzedzających 6 m-cy badanie obrazowe stawu MRI lub/i USG. • USG szczególnie przydatne przed radiosynowektomią stawu kolanowego. • Wykonanie 2-lub 3 fazowej scyntygrafii układu kostnego obrazujacej nasilenie stanu zapalnego tkanek miekkich.

27. ZAKLAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ. • Rygorystyczne procedury podawania leków • Zabezpieczenia chorego ,personelu i środowiska pozwalają zminimalizować prawdopodbienstwo działań niepożądanych.

28. Działania niepożądane • Miejscowe –ból obrzęk reakcja alergiczna, • Radiacyjne zapalenie błony maziowej 2% • Zapalenie Ściegien prostowników 1,4% • Bateryjne zapalenie stawu mniej niż 1 na 35 tys. przypadków-działanie p.bakteryjne. • Ogólne-gorączka 2% • 48 unieruchomienie zapobiega wylaniu się izotopu poza staw i rozprzestrzenianiu się go droga układu siat.srod.

29. Kiedy efekty • Ocena 4-6 doba • Ostateczna 3-6 miesiąc • Po 6 -ciu miesiącach można powtórzyć. • Terapeutyczne efekty pojawiają sie z opóźnieniem. • Od 1 miesiąca do 6 -ciu m-cy

30. Podsumowanie • Synowiorteza radioizotopowa to zachowawcza metoda miejscowego leczenia nawracających wysięków w stawie stanowiąca alternatywę dla leczenia synowektomii chirurgicznej • Stosowana w przypadku nieskuteczności standardowych terapii szczególnie injekcji GKS. • Jej skuteczność jest najlepiej udokumentowana dla hemofilii i RZS.

31. podsumowanie • Okres anatomiczny koreluje z wynikami terapii • Odpowiedz na leczenie pojawia się szybko i może mieć charakter długotrwały • W porównaniu z leczeniem operacyjnym może być wykonywania ambulatoryjnie bez konieczności stosowania obciążającej anestezji długotrwałego unieruchomienia, rehabilitacji • Wymaga mniejszych nakładów finansowych

32. Dziękuję za uwagę 