Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada

1. Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada Risktudie nr. 6 | Artikelnr: 2009-12-9 | ISSN 1654-7861 Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika-infusion riskerar patienter att drabbas av vårdskada. ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE Kommunikation och information Omgivning och organisation Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur   K O P  U T

2. Huvudprocessen... Omfattar bland annat delprocessen... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... 2 Beredningsmoment. Delprocess 1 Delprocess 3 2.3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Infusion av antibiotika.

3. I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Infusion av antibiotika. 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 2 Beredningsmoment. Delprocess 1 Delprocess 3 2.3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4. Risken... I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. ! 2.3.2 Risk 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5. Kan orsakas av... Som i sin tur orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... Risken... VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. VARFÖR? O P Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. ! Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. Risk 2.3.2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

6. Kan orsakas av... Som i sin tur orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... ! Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. Risk 2.3.2 VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. VARFÖR? VARFÖR? VARFÖR? O P O T Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra.

7. Som i sin tur orsakas av... Kan orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... ! Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. Risk 2.3.2 VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? VARFÖR? VARFÖR? O P T O Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Sträva efter en patient- säkerhetskultur där patienternas säkerhet sätts i första rummet t.ex. genom att man fokuserar på de förutsättningar som råder vid beredning av läkemedel. Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra.

8. socialstyrelsen.se/patientsakerhet FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET? • Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? • Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet?

9. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.