Ulykker i social- og sundhedssektoren – hvordan kan man forebygge dem ?

1. Ulykker i social- og sundhedssektoren – hvordan kan man forebygge dem ? Fagligt træf, Nyborg Strand 27. september 2013 Lektor PhD Kirsten Jørgensen

2. Indhold 8.30 – 9.30 • Ulykken som fænomen og Årsagshierarkiet • Ulykkesanalysen – til brug for læring • Risikoanalysen, sikkerhedsbarrierer og INFO kort • Sikkerhed som en del af den professionelle virke Kirsten Jørgensen 27. september 2013

3. Sikkerhedens dynamik og dilemma Grænse for den funktionelle acceptable udførelse Grænse for økonomiske belastning Gradient mod mindre besvær Fejlmargen Modgradient fra kampagner og sikkerhedskultur Gradient mod større effektivitet Resulterende opfattede grænse for acceptabel udførelse Grænse for uacceptabel arbejdsbelastning Jens Rasmussen 1997 Kirsten Jørgensen 27. september 2013

4. Sikkerhed Sundhed Arbejdsulykker Arbejdsbetingede lidelse og nedslidning Psykiske belastninger Arbejdsmiljøet 3 problemområder Forskellige og overlappende som fænomen Velfærd og udvikling Kirsten Jørgensen 27. september 2013

5. Problemernes karakter, hvad er det vi ønsker at forebygge • Konsekvenser • Påvirkninger • Umiddelbare Årsager • Bagvedliggende årsager Kirsten Jørgensen 27. september 2013

6. Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet En risiko kan være svært at se De risici man ser kan man som regel klare Det er de risici man ikke ser eller ikke er bevist om der fører til ulykker Det er næsten altid en kombination af forhold, der skaber en uventet risiko Denne kombination er vanskelig at forudse konsekvenserne af Kirsten Jørgensen 27. september 2013

7. Ulykken som fænomen og forebyggelsespotentialet Der er normalt stor fokus på det man kalder højrisici, som fx brand, eksplosion mv Mens fokus på de mere banale risici på det nærmeste ikke får nogen opmærksomhed 98% af alle ulykker er ”banale” i både hændelsen og det skadevoldende Størsteparten af de ulykker der sker skyldes risici vi ikke tager alvorlige og derfor ikke får gjort noget ved. Kirsten Jørgensen 27. september 2013

8. Risikoforståelse og - bevidsthed • Tilstedeværelse af risici betyder ikke at der sker en ulykke • Risici for ulykker er ikke nødvendigvis tilstede hele tiden • Risici varierer fra job til job, fra person til person, fra tid til anden • Læring fra ulykker, nærved-ulykker og farlige situationer kan hjælpe til at belyse hvor risici er og kan opstå Kirsten Jørgensen 27. september 2013

9. Ulykker på BAR sosu området Kirsten Jørgensen 27. september 2013

10. Ulykker på BAR sosu området • Fald på gulve og på trapper • Overbelastning ved vrid eller drej • Overbelastning ved løft • Støden imod genstande, personen i bevægelse • Ramt af genstande i bevægelse • Kontakt med skarpe, spidse genstande • Akut overbelastning ved træk, skub, snublen, griben • Psykiske akutte overbelastninger Kirsten Jørgensen 27. september 2013

11. Accident causes • Særlig farlige risici (elektriske problemer, explosion, brand, overflow, overturn, sprængning af rør, lækage, etc. • Risici ved brug af teknisk udstyr (tab af kontrol). • Risici forbundet med fald (fald i niveau og til lavere niveau, snublen mv). • Risici forbundet med forkerte bevægelser, samt ved vold mellem mennekser, hvor menneksers adfærd spiller en stor rolle. 11,3 % 21,5 % 23,3 % 41,8 % Kirsten Jørgensen 27. september 2013

12. De banale ulykker De fleste ulykker syntes at være ganske simple at forklare – når de er sket Når de opfattes som simple, så bliver der ikke brugt energi på at gennemføre en mere dybdegående undersøgelse eller analyse af årsager Mindst 60%-80% af de ulykker , der sker, også med ganske alvorlige følger er sådanne banale ulykker fx fald, snublen, løft, støden i mod Sådanne ulykker sker igen og igen uden at nogen tager sig af det eller lærer fra dem. Ingen indser at det må man tage fat på, på en meget mere kontant måde Kirsten Jørgensen 27. september 2013

13. Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed Den sikkerhed der er indbygget i teknologien og arbejdspladsens udformning Den adfærd der er påkrævet af med-arbejderne for at sikkerheden kan blive opretholdt Kirsten Jørgensen 7.11.2011 Kirsten Jørgensen 27. september 2013

14. Barriere typer Uønsket hændelse Ulykke Forebyggende barrierer Beskyttende barrierer Begrænsende barrierer Aktive barrierer som beskytter mod skader Aktive eller passive barrierer, som fungerer forebyggende på at uønskede hændelser opstår Passive barrierer som minimerer konsekvenserne Hollnagel 1999 Kirsten Jørgensen 7.11.2011 Kirsten Jørgensen 27. september 2013

15. Fokus på Sikkerheds barrierer Hale & Guldenmund Barrierer, defineret og specificeret Figur 10 Kombina-tioner Fysiske barrierer Adfærdsmæssige barrierer Procedurer. Planer, regler og mål • Livscyklus: • Anskaffet, konstrueret • Installeret • Anvendt • Kontrolleret • Vedligeholdt Interface Tilgængelighed, mandskab, planlægning Kompetencer, tilpasning Forpligtigelse, konfliktløsninger Koordination, kommunikation Kirsten Jørgensen 27. september 2013

16. Opmærksomhedsfejl: • Forstyrrelser • Undladelser • Forsømmelser • Misforståelser • Misopfattelser • Mis timing Smuttere Ubevidst handling • Hukommelsesfejl: • Glemmer en planlagt del • Glemmer tid og sted • Glemmer formål Forglemmelser Usikker adfærd • Regelbaseret misforståelse: • Forkert brug af en god regel • Anvendelse af forkert regel Misforståelser • Vidensbaseret misforståelse: • Ikke tilstrækkelig viden • Ikke den rigtige viden • Ikke eksisterende viden • Mange andre former Bevidst handling Rutine undladelser og brud på regler Exceptionelle undladelser og brud på regler Sabotage Undladelser eller brud Reason J. 1990, Human Error Kirsten Jørgensen 27. september 2013

17. Trin 4 Ubevidst kompetence • Jeg ved det , men gør det automatisk Trin 3 Bevidst kompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide og jeg ved det Trin 2 Bevidst inkompetence • Jeg ved, hvad jeg har behov for at vide Trin 1 Ubevidst inkompetence • Jeg ved ikke, hvad jeg har behov for at vide Kompetanceniveauer Kirsten Jørgensen 27. september 2013

18. Kirsten Jørgensen 27. september 2013

19. Ulykkesanalysens formål I virksomheden: • For at forebygge gentagelse i det enkelte tilfælde og • For at finde risici af mere generel karakter Kirsten Jørgensen 27. september 2013

20. Ulykkescase 1 • Der gik en hård alarm ind lidt over 7. • Jeg var i skærmen og kollega var ved at give rapport (vi var kun 2 på arbejde fra kl. 7). • Da alarmen lød satte jeg i løb nede fra skærmen og op ad gangen. Ude foran badeværelset var der spildt kaffe på gulvet, som jeg gled i ( havde ikke set det ). • Det resulterede i at benene forsvandt under mig og jeg hamrede hovedet ned i gulvet. • Jeg havde alarmen i hånden og prøvede at tage fra, men det lykkes ikke, så da jeg ramte gulvet var alarmen oppe ved mit ansigt. • I faldet ramte jeg først med ansigtet og derefter hamrede jeg knæet i gulvet og albuen i dørkarmen. • Jeg kom op, humpede ind i konferencerummet, hvor min kollegaer hjalp mig ned på en stol. Kirsten Jørgensen 27. september 2013

21. Skader på ansigt, knæ, ankel og albue Ulykkes case 1 Falder Kan ikke tage ordentlig fra Løber Har alarmen i hånden Der er ikke nogen at tage fra ved Glider i spildt kaffe Der er nogen der har spildt kaffe Der er ikke tørret op Hun ser ikke den spildte kaffe Der er indgået en hård alarm Passer skær-men, er kun 2 på job ? ? ? ? ? ? ? Kirsten Jørgensen 27. september 2013

22. Ulykkes case 2 • Pga sygdom hos medarbejder måtte der bedes om hjælp fra anden medarbejder. • Patienten er højrøstet, men tager alligevel selv initiativ til at trække armene op og gøre klar. • Patienten er kendt for at være højtråbende og have modvilje mod at tage medicin. Under injekcering er patienten meget vred over at skulle tage medicinen og pludselig niver patienten skadelidte i armen. • Der opstår 4 mærker efter fingernegle. • Det var ikke den sædvanlige medarbejder, der skulle give medicinen. • Skadelidte står foran patienten, da medicinen skal gives. Kirsten Jørgensen 27. september 2013

23. Ulykkes case 2 Mærker i arm Bliver nevet af patient Skal give patienten medicin Står foran patient Patienten er vred over at skulle have medicin Ikke den sædvanlige medarbejder Patienten generel modstand mod at få medicinen Sygdom og vagtordning krævede hjælp fra langtidsteam Patientens sygdom kræver medicinering Kirsten Jørgensen 27. september 2013

24. Ulykkesanalysen i bagklogskabens lys Analysen af ulykker er altid sket på grundlag af den viden, man har, om hvad der er sket, hvor det er let at se, hvad man skulle have gjort anderledes Det er imidlertid meget vanskeligere at forudse, hvad der er bedst at gøre før ulykkeshændelsen sker. En risikosituation er vanskelig at gennemskue og forstå. En given situation kan syntes at være normal uden særlige risici, men hvor en ny kombination af forhold kan skabe en forskel, der er vanskelig at gennemskue. Mange risici er normale i vores omgivelser og vi bliver vandte med, at vi magter at klare disse risici Det gør at vi glemmer at være opmærksomme i øjeblikket eller at vi blive blinde overfor risici Kirsten Jørgensen 27. september 2013

25. 4-17-64 Ulykkesrisici Niveau 1 – de 4 primære risikotyper. Kirsten Jørgensen 27. september 2013

26. A. Hvor du går, står og arbejde Kirsten Jørgensen 27. september 2013

27. B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes Kirsten Jørgensen 27. september 2013

28. C. Hvad der arbejdes med, ved Kirsten Jørgensen 27. september 2013

29. D. Omgivelser af særlig farlig karakter Kirsten Jørgensen 27. september 2013

30. The bow tie model Hændelse Konsekvens Center hændelse Venstre side – fejltræs analyse Højre side årsags-konsekvens analyse Fokus på Sikkerheds barrierer Sikkerhedsbarrierer Kirsten Jørgensen 27. september 2013

31. WORM/RAM- RIVM 2008) Kirsten Jørgensen 27. september 2013

32. Risici – sikkerhedsbarrierer og PIE´s Kirsten Jørgensen 27. september 2013

33. INFO kort Kirsten Jørgensen 27. september 2013

34. INFO kort for 17 gruppering af farekilder Til daglig leder Til arbejdstager Kirsten Jørgensen 27. september 2013 Kirsten Jørgensen 14.6.2011

35. Problemet for risikobevidstheden • Mennesker er udsatte for de banale risici i deres dagligdag på forskelligvis og oplever alligevel sjældent at der sker en ulykke • Derfor får mange den opfattelse at ulykker ikke vil ske for dem og de ser ikke risikoen som en risiko Kirsten Jørgensen 27. september 2013

36. Alternativet er at kontrollere sikkerhedsbarriererne • Øge bevidstheden om sikkerhedsbarriererne • Sikre tilstedeværelsen af sikkerhedsbarrierer • Sikre sikkerhedsbarrierernes anvendelse • Erstat sikkerhedsbarriererne med andre, når der er behov • Kontroller og vedligehold kvaliteten af sikkerhedsbarriererne Kirsten Jørgensen 27. september 2013

37. Ansvaret ligger på alles skuldre • Både arbejdsgiver, daglig leder og arbejdstagere har behov for at være opmærksomme på behovet for sikkerhedsbarrierer • Arbejdsgiveren og daglig leder har ansvaret for at tage ansvaret i de forberedende aktiviteter • Arbejdstageren må taget et eget ansvar i den arbejdssituation han/hun står i, hvor han/hun er på egen hånd Kirsten Jørgensen 27. september 2013

38. Vide-Kunne-Ville Kirsten Jørgensen 27. september 2013

39. Det professionelle arbejde • At være professionel er at gøre sit arbejde både sikkert og kvalitativt rigtigt hele tide • Det gælder både for leder og for medarbejdere • Men det kræver • At man ved hvad det vil sige at udføre arbejdet sikkert og kvalitativt rigtigt • At det er muligt at gøre det • At man er motiveret til at gøre det Kirsten Jørgensen 27. september 2013

40. Det professionelle arbejde • At vide kræver • At man har fået den nødvendige instruktion, træning, oplæring • At man har forstået og lært heraf • At man derudover har en daglig/løbende dialog om hvordan opgaver skal udføres • At kunne • At man har de nødvendige redskaber, materialer, hjælpemidler • At man har tid og ressourcer • At der ikke er konfliktende opgaver, som skaber forhindringer • At ville • At være motiveret • At blive belønnet • At bliver taget seriøst • At have en godt image Kirsten Jørgensen 27. september 2013

41. Forebyggelsesarbejdet og dets strategi • Risikokortlægning og kontrol af sikkerhedsbarrierer • Tjek både det almindelige arbejde og det specielle • Involvering af medarbejderne i de gode metoder • Reguler adfærd gennem italesættelse af sikkerhed og det professionelle arbejde • Tydelig placering af ansvar • Brug ulykker og nærved ulykker til kontrol af hvor der er mangler Kirsten Jørgensen 27. september 2013

42. Tænk sikkerhed i stedet for forebyggelseTænk belønning i stedet for strafTænk ledelse i stedet for medarbejderadfærdTænk motivation og medarbejder involveringTænk linjeledelse og mellemlederansvarTænk sikkerhed som noget der skaber profitTænk sikkerhed som en højprioritetTænk troværdighed ind i sikkerheden Tænk troværdighed ind i sikkerheden Tænk troværdighed ind i sikkerheden Sikkerhed er en ledelsesopgave, der kræver involvering af medarbejderne Kirsten Jørgensen 27. september 2013

43. Hold gryden i kog • Sørg for at der løbende er fokus på sikkerheden • Sæt initiativer i gang i små doser således at de hver især kan blive forstået og indlært • Når et initiativ er gennemført så start et nyt, således at opmærksomheden bliver fastholdt • Veksle mellem forskellige typer af initiativer • Lav særlig seancer for de, der går foran, så de bliver positivt fremhævet som mønster medarbejdere • Lad nye medarbejdere blive optrænet af netop mønster medarbejdere Kirsten Jørgensen 27. september 2013

44. Nøgleord i det forebyggende arbejde Ledelsens motivation og dedikation Ledelsens troværdighed Medarbejdernes involvering Linjeledelses ansvar og bevidsthed Synlighed i alle aktiviteter mh til at skabe et godt arbejdsmiljø Kirsten Jørgensen 27. september 2013

45. Tak for jeres opmærksomhed Kirsten Jørgensen 7.11.2011 Kirsten Jørgensen 27. september 2013