L'esame obiettivo

1. L'esame obiettivo L'esame fisico del malato avviene in 4 fasi distinte: Ispezione Palpazione Percussione auscultazione

2. Esistono poi una serie di segni che, se pur non interessanti direttamente il polmone, possono però essere conseguenza di patologie respiratorie: Emottisi Disfonia Vomica cianosi

3. Ispezione Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme (va valutata la postura, la presenza di anomalie anche non del torace) e poi a livello toracico

4. limiti anatomici del torace Il torace è limitato superiormente dalla linea cervico-toracica (dal giugulo all'apofisi spinosa di C7),inferiormente dalla linea toracico-addominale (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale)

7. morfologia e dimensioni del torace Conformazione nell''ambito della normalità: torace allungato (caratteristico dei longilinei): può assumere forma cilindrica, astenica o piriforme. torace quadrato (caratteristico dei brevilinei)

8. Conformazioni patologiche torace carenato ("pectus gallinaceum") da rachitismo con prominenza dello sterno a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali "tisico" da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare

9. coniforme da importante splenomegalia "pectus excavatum" ("da calzolaio"): costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso

10. Le asimmetrie toraciche suggeriscono invece una patologia recente; possono essere dovute a retrazione o trazione, possono essere circoscritte o estese

11. Una dilatazione può riguardare un intero emitorace (in caso ad esempio di pneumotorace, versamento pleurico, enfisema sottocutaneo...), o parte di esso (es. per neoformazioni, cisti da infestazioni, empiemi...). Retrazioni toraciche si possono riscontrare in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, in portatori di neoplasie etc

12. caratteristiche di cute e muscolatura Occorre osservare la presenza di cicatrici di eventuali pregressi interventi chirurgici sul torace. 
 Si può osservare la presenza di anomalie del circolo sottocutaneo derivati da ostacoli alla circolazione profonda o da sindrome mediastinica (presenza di "edema a mantellina").

13. caratteristiche del respiro Il respiro ha una frequenza media di 15 atti/min (più elevato nella donna e nel bambino).Importante è valutare l'eventuale presenza di alterazioni del ritmo: il respiro di Biot (caratteristico della meningite con alternazione di apnea e dispnea)

14. il respiro di Kussmaul (da intossicazione o coma diabetico. Presenta una prolungata e rumorosa inspirazione e una breve e gemente espirazione) il respiro di Cheyne-Stokes (da encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza gradualmente crescente e poi descrescente fino ad una nuova apnea)

15. Utile è osservare il tipo di respiro: normalmente è in prevalenza costale nella donna addominale nell'uomo.

16. In alcuni casi patologici può presentare variazioni: alterazioni della motilità del diaframma (pleuriti diaframmatiche, ascite, epatomegalia), ridotta espansività del torace (pleuriti, flogosi polmonari...), stenosi laringo-tracheo-bronchiali, fratture costali o sindromi dolorose del torace.

17. Palpazione Stato della cute, del sottocutaneo, della muscolatura : è possibile riscontrare enfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni

18. Mobilità toracica si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo.

19. Fremito vocale tattile (FVT) e fremiti sottocutanei Si avverte con le mani la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali. Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertite

20. Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre", si ripete la stessa manovra scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci.

21. aumentato: fisiologicamente in soggetti magri in caso di alveoliti infarto del polmone presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia addensato e vi sia un bronco di drenaggio pervio

22. Diminuito: Edema enfisema polmonare versamenti localizzati ispessimenti pleurici stenosi tracheo-bronchiali

23. Alla palpazione è possibile rilevare crepiti sottocutanei in caso di presenza di enfisema sottocutaneo

24. Percussione Può essere: topografica "delimitante", per verificare l'eventuale spostamento di strutture toraciche. Utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone, le basi polmonari possono avere una mobilità alterata in diverse pneumopatie. Si percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delle inspirazioni.

25. Il margine inferiore può essere: ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia, paresi diaframmatica. Può abbassarsi in caso di pneumotorace, enfisema polmonare. Può essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresi diaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali,.

26. comparativa: per localizzare la presenza di processi patologici. Viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci procedendo dall'alto verso il basso

27. E' possibile rilevare: un suono iperfonetico in presenza di enfisema polmonare, pneumotorace; può invece essere ipofonetico in caso di addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), di edema polmonare, versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche.

28. Auscultazione Può essere diretta (appoggiando direttamente l'orecchio sul torace del malato) e, più frequentemente, mediata da dispositivi quali il fonendoscopio

29. Auscultazione Va eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse.

30. Rumori respiratori si possono distinguere in 3 tipi: murmure vescicolare: rilevabile sulla gran parte della superficie toracica. Si tratta di un rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria. Più lungo nell'inspirazione decresce gradualmente nell'espirazione acquistando un carattere soffiante.

31. murmure vescicolare E' di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.
 Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati vengono trasmesse anche le frequenze più alte (il "soffio bronchiale").

32. Variazioni patologiche Variazioni di Intensità aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea ( febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quando controlateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processo infiltrativo importante)

33. diminuisce per : eccessivo spessore della parete toracica o per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio: ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale)

34. ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, atelettasie...) perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema)

35. ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici) ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del diaframma...) In caso di abolizione totale del murmure si parla di silenzio respiratorio

36. Variazioni qualitative respiro aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude. Si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione (stenosi bronchiale). 
Normale nell'infanzia

37. espirazione prolungata: aumenta la durata nella fase espiratoria. Si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli. Tipico dell'asma, di processi infiltrativi e delle broncopneumopatie croniche ostruttive

38. respiro bronco-vescicolare respiro nel quale per la diminuzione del murmure vescicolare si nota una componente bronchiale ( il soffio bronchiale non viene completamente coperto da murmure vescicolare). E' normalmente rilevabile a livello del manubrio dello sterno dove i bronchi sono vicini alla parte toracica e il parenchima polmonare è relativamente scarso.

39. soffio bronchiale è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea. 
Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione

40. Le condizioni patologiche che possono determinare questo quadro sono: condizioni che favoriscono la trasmissione di tale rumore dai bronchi alla parete toracica condizioni che ostacolano la produzione del murmure vescicolare

41. addensamento o compressione polmonare (polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia, infarto) In queste patologie si vengono a realizzare entrambe le condizioni sopraddette (ostacolo alla trasmissione per maggiore consistenza del parenchima polmonare addensato e mancata produzione del MV per obliterazione del lume alveolare).

42. La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio, in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio (come avviene ad esempio nell'atelettasia polmonare). escavazioni polmonari-caverne, ascessi, cisti da echinococco svuotate. Se persiste la comunicazione con il bronco, in assenza della struttura alveolare, la cavità funzionerà da cassa di risonanza amplificando l'intensità e variandone il timbro che diventerà metallico (si parla di soffio anforico)

43. Il versamento pleurico esercitando una compressione sul polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però occludere i bronchi Se il versamento è libero l'area di apprezzamento del soffio si modificherà nelle diverse posizioni assunte dal paziente.

44. Pneumotorace in caso di collasso totale con abolizione della ventilazione si avrà silenzio respiratorio, se invece la ventilazione bronchiale è conservata restando però abolita quella alveolare si avrà soffio bronchiale che, a causa della parete toracica che funzionerà da cassa di risonanza, potrà assumere timbro metallico (soffio anforico)

45. Rumori respiratori accessori Oltre alle modificazioni del tipo del respiro si possono apprezzare dei rumori respiratori aggiunti che possono mescolarsi o sostituirsi al normale murmure vescicolare.

46. rumori bronchiali ronchi (rumori secchi) generati dal passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali stenosati per la presenza di secreti densi, turgore della mucosa bronchiale, spasmo o compressione dall'esterno. Il suono prodotto dipende dal calibro dei bronchi: andando dai bronchi di calibro maggiore a quelli di diametro minore

47. il suono si definirà russante, fischiante, gemente e sibilante . Si possono rilevare in entrambe le fasi della respirazione ma sono generalmente più evidenti nella fase espiratoria.Si possono rilevare in corso di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale.

48. Rantoli (rumori umidi) si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido. 
L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore.

49. Vengono definiti a grosse , medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore.Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)