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LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

P.O. Alto Tevere Umbro U.O. di Cardiologia Direttore Dr. Gennaro Arcuri. LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. Gennaro Arcuri Città di Castello, 16 ottobre 2010. LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE.

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LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

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  1. P.O. Alto Tevere Umbro U.O. di Cardiologia Direttore Dr. Gennaro Arcuri LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Gennaro Arcuri Città di Castello, 16 ottobre 2010

  2. LE ATTUALI INDICAZIONI CARDIACHE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE • La terapia è indicata per il trattamento e la prevenzione di eventi • tromboembolici in pazienti con: • Trombosi venosa profonda • Embolia polmonare • Fibrillazione atriale • Insufficienza cardiaca • Protesi cardiache meccaniche e biologiche • Ictus cerebri su base embolica

  3. DATI DI MORTALITA’: UNIONE EUROPEA Malattie del sistema respiratorio 6% Malattie del sistema cardiocircolatorio 43% Cancro 26% Altre cause 20% Suicidi ed incidenti 5%

  4. Trend di mortalità cardiovascolare 500 480 Deaths inthousands 460 440 420 20 0 1979 81 83 85 87 89 91 93 95 1996 Years *United States: 1979-1996 mortality. Males Females AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

  5. Piramide dell’età della popolazione italiana Anno 2005 Dati ISTAT

  6. Piramide dell’età della popolazione italiana Confronto 2005-2050 Dati ISTAT

  7. PAZIENTI SCARSAMENTE SENSIBILI ALL’EFFETTO DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI • Scarsa collaborazione del paziente (errori nell’assunzione) • Interazione con altri farmaci • Assunzione con la dieta di elevate quantità di vitamina K • Alterato metabolismo (ipotiroidismo, ipercolesterolemia) • Malassorbimento del farmaco • Fattori genetici

  8. RESISTENZA AGLI ANTICOAGULANTI ORALI • Almeno in parte la risposta agli anticoagulanti orali è direttamente proporzionale all’età del paziente, soprattutto prendendo in considerazioni i pazienti oltre la quinta decade: sono pertanto mediamente necessari dosi proporzionalmente più elevati nei soggetti giovani • In media, le dosi assolute di anticoagulanti orali necessarie a mantenere il desiderato intervallo terapeutico sono direttamente correlate al peso corporeo

  9. I RISCHI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE Bassa Anticoagulazione Trombosi Eccessiva Anticoagulazione Rischio emorragico Valori terapeutici 1 2 3 4 5 > 6 INR Senza anticoagulante

  10. INCIDENZA DI EVENTI EMORRAGICI IN RELAZIONE AI VALORI DI INR INR % pazienti/anno < 2.0 7.7 2.0-2.9 4.8 3.0-4.4 9.5 4.5-6.9 40.5 >7.0 200 Studio ISCOAT, Lancet 1996

  11. EMORRAGIA CEREBRALE E TAO • Incidenza delle emorragie cerebrali in corso di • TAO: 0.25-1.2 %/anno • Il 30 % circa delle emorragie cerebrali si • verifica in corso di TAO • La mortalità in questi pazienti è molto elevata

  12. ANTICOAGULANTI ORALI • WARFARIN / ACENOCUMAROLO • XIMELAGATRAN • DABIGATRAN

  13. TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN CARDIOLOGIA • Protesi valvolari cardiache • Malattie valvolari cardiache • Cardiomiopatia dilatativa • Altre indicazioni cardiache • Fibrillazione atriale • TVP ed embolia polmonare

  14. TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE IN CARDIOLOGIA • SPREAD • LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS • CEREBRALE, GENNAIO 2010 • ANTITHOMBOTIC AND THOMBOLITIC THRAPY • GUIDELINES OF ACCP, JUNE 2008 • INDICAZIONI ALLA TAO, RANGE TERAPEUTICI E DURATA • DEL TRATTAMENTO RACCOMANDATI DALLA FCSA , 2008 • GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION • ESC GUIDELINES, 2010 BIBLIOGRAFIA

  15. PROTESI VALVOLARI CARDIACHE PROTESI MECCANICHE: - Protesi in sede aortica (bileaflet o tlitingdisch) con atrio sinistro normale e ritmo sinusale: Target INR 2.5 ( grado 1b) - Protesi in sede mitralica: Target INR 3.0 (grado 1b) - Singolo o doppia protesi e fattori di rischio cardioembolico addizionale: Target INR 3.0 (grado 1B) - Protesi valvolare con embolismo sistemico nonostante terapia anticoagulante orale a dosi appropriate: Associazione TAO e dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (grado 2C) Non associare ASA a pazienti ad alto rischio emorragico come emorragie gastroenteriche o di età > 80 anni (grado 2C)

  16. PROTESI VALVOLARI CARDIACHE PROTESI BIOLOGICHE • Protesi biologica in posizione mitralica per i primi tre mesi dal posizionamento: • TAO target INR: 2.5 (grado 1B) • Dopo i primi tre mesi in pazienti in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO: • ASA 50 – 100 mg/die • - Protesi biologica in sede aortica in ritmo sinusale e senza altre indicazioni alla TAO: • ASA 50-100 mg die • Protesi biologica e storia di embolia sistemica: • TAO per almeno tre mesi dall’inserzione, seguita da rivalutazione clinica • Target INR 2.5 (grado 1C) • - Protesi biologica e fattori di rischio addizionali si raccomanda TAO: • Target INR 2.5 (grado 1C) • In pazienti con storia di vascolopatie aterosclerotica si suggerisce: • ASA in aggiunta a TAO (grado 2C) • Non aggiungere ASA alla TAO in pazienti a rischio emorragico • come quelli con storia di emorragia gastroenterica ed età > 80 anni

  17. PROTESI VALVOLARI CARDIACHE TROMBOSI DELLE PROTESI VALVOLARI • Trombosi delle protesi del cuore destro con trombi di grandi dimensioni • o classe NYHA III – IV: • Terapia fibrinolitica (grado 1C) • Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni • (<0.8 cmq) e classe NYHA I – II: • Terapia fibrinolitica o in alternativa ENF EV (grado 2C) • Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di piccole dimensioni • (<0.8 cmq) e classe NYHA III – IV: • Terapia fibrinolitica (grado 2C) • Trombosi delle protesi del cuore sinistro con trombi di grandi dimenisoni • (>0.8 cmq) si suggerisce: • Chirurgia d’urgenza e se non possibile terapia fibrinolitica (grado 2C) • Pazienti in TAO con endocardite batterica si suggerisce di interrompere • TAO al momento della diagnosi e sostituirla con ENF fino al quanto non • sono necessarie procedure invasive e/o segni di compromissione de SNC, • quindi riprendere TAO

  18. ANTICOAGULAZIONE NELLE DONNE GRAVIDE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI CARDIACHE MECCANICHE Si raccomanda che la decisione sulla gestione dell’anticoagulazione durante la gravidanza includa la valutazione di eventuali fattori di rischio addizionali per tromboembolismo, incluso il tipo di valvola, la posizione, la storia di tromboembolismo, e che la decisione tenga fortemente conto delle preferenze della paziente (grado 1C) Nelle protesi valvolari meccaniche si suggeriscono: - dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF durante tutta la gravidanza - dosi aggiustate di EBPM ogni 12 ore, o ENF fino alla tredicesima gestionale, quindi ripresa della TAO e, infine ritorno a EBPM o ENF al parto (grado 1C) Nelle protesi valvolari cardiache ad alto rischio (valvole di vecchia generazione in posizione mitralica o storia di tromboembolismo) si suggerisce TAO rispetto eparina (grado 2C)

  19. MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE • MALATTIA VALVOLARE MITRALICA DI ORIGINE VALVOLARE • - Pazienti in ritmo sinusale e diametro atrio sinistro > 55 mm: • TAOTarget INR 2.5 (grado 2C) • - Pazienti complicati o meno da FA, precedente embolia sistemica o trombo • in atrio sinistro: • TAO Target INR 2.5 (grado 2C) • - Pazienti con FA e embolia sistemica o trombo in atrio sinistro nonostante TAO: • Aumento Target INR 3.0 (grado 2C) o aggiungere ASA 50-100 mg • PROLASSO MITRALICO • In pazienti con FA, documentato embolismo o recidiva di TIA in corso di ASA: • TAO Target INR: 2.5 (grado 2C) • CALCIFICAZIONE ANULUS MITRALICO • - Nei pazienti con embolia sistemica, stroke o TIA: • TAO Target 2.5 (grado 2C) • - Nei pazienti con fibrillazione atriale: • TAO Target 2.5 (grado 1C) • LESIONE DELL’ARCO AORTICO • Nei pazienti con stroke associato a trombo mobile si suggerisce: • TAO target INR2.5 o ASA 50 -100 mg ( grado 2C)

  20. CARDIOMIOPATIA DILATATIVA • Terapia con TAO indicata nei pazienti con elevato rischio embolico: • Presenza di fibrillazione atriale • Pregressi episodi embolici • Dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria • Eziologia non ischemica della cardiomiopatia dilatativa • TAO Target INR 2.5 (grado 1C)

  21. PFO and Stroke • 41-60% prevalence of PFO in Cryptogenic Stroke (1) • 2.3-15%/year of stroke recurrence without PFO Closure(2) • Larger PFO size associated with higher recurrence rate (3) 1. Webster et al. Lancet 1988;2:11 Lechat et al. N Engl J Med 1988;318:1148 Ranous et al. Stroke 1993;1:31 2. Bogousslavsky et al. Neurology 1996;46:1301 Cujec et al. Can J Cardiol 1999;15:57 Wahl et al. Neurology 2001;57:1330 Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740 Homma S et al. Circulation 2002;105:2625 3. Homma S et al. Stroke 1994;25:582-6 Hausmann D et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8

  22. PFO and Stroke • Patent foramen ovale occurs in about • 20% of normal controls • Associated with stroke in case-control • series: especially < 55 yrs, large PFO, • atrial septal aneurysm • Prospective studies: low stroke • recurrence and no association with size

  23. FORAME OVALE PERVIO (FOP) E TERAPIA ANTICOAGULANTE 1) FOP associato ad primo evento tromboembolico (ICTUS O TIA) in assenza di trombosi venosa profonda (TVP) : Trattamento raccomandato: ASA 2) Nei casi di ICTUS O TIA e: FOP associato ad aneurisma setto interatriale e primo evento FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica FOP isolato, con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici Trattamento raccomandato: TAO (INR 2-3) Intervento di chiusura transcatetere SPREAD: LINEE GUIDA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO ICTUS CEREBRALE, GENNAIO 2010

  24. TREATMENT OF ACUTE PULMONARY EMBOLISM Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010;363:266-274

  25. FIRST DIAGNOSED EPISODE OF ATRIAL FIBRILLATION Paroxysmal (usually <48 h) Persistent (>7 days or requires CV Long-standing Persistent (>1 year) Permanent (accepted) Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  26. Clinical events (outcomes) affected by AF Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  27. EHRA SCORE OF AF-RELATED SYMPTOMS Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  28. RISK FACTORS FOR STROKE AND THROMBO-EMBOLISM IN NON-VALVULAR AF Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  29. RISK FACTOR-BASED APPROACH EXPRESSED AS A POINT BASED SCORING SYSTEM, WITH THE ACRONYM CHA2DS2-VASC Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  30. EFFECT OF WARFARIN ON STROKE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

  31. APPROACH TO THROMBOPROPHYLAXIS IN PATIENTS WITH AF Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  32. CLINICAL CHARACTERISTICS COMPRISING THE HAS-BLED BLEEDING RISK SCORE Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  33. Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral anticoagulation therapy is required) “Low- Intermediate” Haemorrhagic risk Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  34. Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk (in whom oral anticoagulation therapy is required) “High” Haemorrhagic risk Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC 2010

  35. I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI

  36. I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI Farmaco ideale Problemi aperti • Efficace • Dosaggio unico • Utilizzabile nell’insufficienza • renale • Nessun monitoraggio • Biodisponibilità orale • Disponibilità di un antidoto • Dati disponibile da risultati • da grandi trials e a lungo • termine • Utilizzabile in particolari situazioni • cliniche (gravidanza,tumori)? • Monitoraggio? • Quale dosaggio? • Quale valore Target? • Costo - efficacia? • Dati derivanti da studi in fase IV

  37. Grazie per l’attenzione

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