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Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1038-1046.

Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1038-1046. Marie BALSAT DESC Réanimation médicale 09 Février 2011. Problématique. DRA = principal motif de mutation en réanimation chez les patients cancéreux = 50% mortalité globale.

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Presentation Transcript

  1. Am J Respir Crit Care Med.2010;182:1038-1046. Marie BALSAT DESC Réanimation médicale 09 Février 2011

  2. Problématique • DRA = principal motif de mutation en réanimation chez les patients cancéreux = 50% mortalité globale. • Mortalité encore plus élevée si l’Intubation est requise ou si l’étiologie de la DRA est inconnue. Azoulay et Al, Medicine 2004 • LBA = clé du diagnostic étiologique mais • Risque d’hypoxie et d’intubation au décours. • N’apporte de diagnostic que dans moins de 50% des cas. Azoulay et Al,Intensive care med 2006 • Tests « non invasifs » sur les crachats, l’aspiration naso-pharyngée, le sérum et dans les urines.

  3. Evaluer l’innocuité et l’efficacité du LBA chez des patients porteurs de cancer admis en réanimation pour une DRA. Fibroscopie + LBA J1 + Tests non invasifs Tests non invasifs seuls et Fibroscopie + LBA si étiologie inconnue à J3 Objectif de l’étude COMPARAISON Stratégie invasive Stratégie non invasive versus

  4. Méthodes • Etude prospective, multicentrique, contrôlée, randomisée, française (16 centres de réanimation), ouverte, conduite de 2005 à 2007. • Critères d’inclusion : patients consécutifs porteurs d’un cancer mutés en réanimation pour DRA • Sa02<90% AA ou PaO2<60mmHg AA • avec • Dyspnée de repos empêchant la parole ou FR > 30/min ou signes cliniques de lutte respiratoire • Exclus si CI au LBA, OAP cardiogénique, étiologie DRA connue, limitation de soins, VM, grossesse et patients inclus dans un autre essai.

  5. Stratégie non invasive : 10 tests à l’admission en réanimation • Imagerie thoracique : RT + TDM thoracique • Echographie cardiaque • Crachats (Bactério, myco, candida, et BK) • Crachats induits (aérosols 15 min)(Pneumocystis jiroveci) • Aspirations nasopharyngées • Hémocultures • PCR HSV et CMV sang • Antigénémie aspergillaire GM • Sérologies Chlamydiae pneumoniae, Mycoplasme pneumoniae et legionella pneumophila • Antigénuries pneumocoque et Légionnelle • Diagnostic étiologique selon Azoulay et Al, Crit care med 2008 et par un comité indépendant. • Critère principal d’évaluation : taux d’intubation  innocuité LBA • Critère secondaire : rendement diagnostique efficacité LBA

  6. Résultats

  7. n=34/219 cancers solides

  8. 1 3 2

  9. 100% des patients de la stratégie non invasive qui ont eu un LBA à J3 (36%) ont été intubés 11,2% des patients de la stratégie invasive ont été intubés après LBA p=0.76 Stratégie non invasive Stratégie invasive Incidence cumulée des intubations : pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes sur le critère principal d’évaluation.

  10. Stratégie invasive Stratégie non invasive P=0.56 Mortalité à J28 : pas de différence statistiquement significative dans les 2 groupes.

  11. Autres critères d’évaluation n=113 n=106 Résultat intéressant : Losrque le diagnostic est apporté par les deux stratégies, le délai de la stratégie non invasive est plus court que celui du LBA : 47 vs 65 heures (p=0.002) sauf pour le diagnostic de pneumocystose.

  12. L’association de la stratégie invasive et non invasive le plus précocement possible à l’arrivée en réanimation. Conclusion avancée par les auteurs • Le LBA n’augmente pas le risque d’intubation • Pas d’infériorité de la technique non invasive avec un temps de diagnostic plus court sauf pour pneumocystose • Pas de différence statistiquement significatives de la mortalité à 28 jours entre les deux groupes

  13. Discussion

  14. LBA n’augmente pas le taux d’intubation • Murray et Al, BMT 2001  LBA en réanimation, avec monitoring. • Le taux de diagnostic de DRA n’est pas plus faible sans le LBA • Rano et Al, Thorax 2001 (association des 2 stratégies) • Le LBA n’apporte pas d’informations diagnostiques supplémentaires chez 82% des patients. • LBA réalisé dans les 24 heures d’admission en réanimation • Permet à lui seul le diagnostic chez 18% des patients • Etudes à mener sur l’intérêt diagnostique des LBA tardifs chez cette population (+/- biospsie pulmonaire).

  15. Limites • Non inclusion des patients les plus hypoxiques • Biopsies de poumon et autopsies auraient pues être proposées pour le diagnostic final • Faible rendement diagnostique du LBA dans cette étude (34%) a pu masquer l’infériorité de la stratégie non invasive • 80% des patients ont reçu des antibiotiques au moment du LBA • Le délai jusqu’au diagnostic étiologique est plus court dans la stratégie non invasive peut-être parce que l’accessibilité au LBA n’est pas la même pour tous les centres.

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