Dr Abdellatif MAAMRI MPH, ICF, PhD

1. Dr Abdellatif MAAMRI MPH, ICF, PhD

2. Régionalisation La régionalisation désigne une forme de décentralisation d'un pays centralisé qui transfère des pouvoirs à ses régions. Ces pouvoirs peuvent être administratifs, économiques et/ou politiques.

3. Centralisation (Lajoie, 1968) « Le pouvoir de décision est concentré au sommet de la hiérarchie, entre les mains du ministre. Les échelons ne font que transmettre et exécuter ; transmettre les questions de l’endroit où elles se posent jusqu’au ministre compétent pour les trancher, transmettre dans le sens inverse la décision ministérielle, exécuter les tâches concrètes selon les ordres reçus. Ainsi, par la centralisation, une volonté unique, partant du centre de l’État, se transmet jusqu’aux extrémités du territoire ».

4. Limites de la centralisation • La centralisation telle que nous la connaissons ne répond plus aux exigences de la modernité. Le gouvernement central n’arrive pas à bouger assez vite pour suivre l’évolution de la société qu’il doit gérer parce qu’il n’en a plus les moyens. De plus en plus, les régions demandent au gouvernement central que leur différence et leur spécificité soient reconnues dans les politiques globales et sectorielles et veulent avoir un mot à dire sur celles-ci. Pour répondre à leurs demandes, l’État doit se mettre à l’ère de la régionalisation.

5. Deux concepts à ne pas confondre • La régionalisation, qui consiste en un transfert de compétence, peut prendre deux formes Déconcentration Décentralisation

6. Comment définir la décentralisation ? • La décentralisation est un transfert de compétences de l’État à des institutions distinctes de lui, ici, les collectivités territoriales. Celles-ci bénéficient alors d’une certaine autonomie de décision et de leur propre budget (principe de libre administration) sous la surveillance d’un représentant de l’État (l’autorité de tutelle). Ce n’est pas un supérieur hiérarchique, il vérifie simplement la légalité des actes émis par les collectivités territoriales. • Ainsi dans le domaine de l’enseignement en France, le département, et non le ministère de l’Éducation nationale, décide et assure la construction ou la réparation des collèges nécessaires sur son territoire. Il peut même en devenir propriétaire avec la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

7. Décentralisation, une autre définition • La décentralisation consiste en un transfert d’autorité ou en un fractionnement de l’autorité publique entre le niveau national et les niveaux sous-nationaux ou, plus généralement, entre l’administration centrale et les administrations régionale, provinciale, locale, etc., en matière de planification, de gestion et de décision. • La décentralisation consiste en un transfert de pouvoirs entre deux personnes morales distinctes. • En droit, une personne morale est une entité, généralement un groupement, doté de la personnalité juridique, à l’instar d’une personne physique (un être humain).

8. Typologie de la décentralisation • L’Organisation mondiale de la santé a proposé une typologie distinguant quatre types de décentralisation à partir du degré le plus faible au degré le plus élevé ; • La déconcentration ou la décentralisation administrative • La délégation, aussi nommée la décentralisation • La dévolution, voire la décentralisation politique. • La privatisation aussi désignée sous le terme de décentration

9. Comment définir la déconcentration ? • La déconcentration consiste aussi en une délégation de compétences à des agents ou organismes locaux, mais ces derniers relèvent de l’administration d’État. A la différence de la décentralisation, ils sont soumis à son autorité et ne dispose d’aucune autonomie.

10. Déconcentration • La déconcentration est une technique d'organisation qui consiste à distribuer les agents et les compétences au sein d'une même personne morale, depuis une administration centrale vers ses services déconcentrés. • Odilon Barrot« C'est le même marteau qui frappe mais on en a raccourci le manche ».

11. Déconcentration vs décentralisation • La déconcentration se distingue de la décentralisation dans le sens où il s'agit d'un système de délégation vers des échelons inférieurs internes ne possédant dès lors pas de personnalité morale propre, tandis qu'une décentralisation délègue vers des collectivités territoriales possédant une personnalité morale propre.

12. Principes de la déconcentration • La déconcentration est principalement utilisée par l'État « On peut gouverner de loin mais on n'administre bien que de près ». • Les agents et services déconcentrés sont soumis à leurs supérieurs par le biais d'un contrôle hiérarchique. À l'intérieur de chaque entité morale s'exerce ce contrôle du haut vers le bas. • Elle permet donc à l'État d'agir avec une plus grande efficacité et plus rapidement.

13. Pourquoi décentraliser ? • L’esprit de la décentralisation peut être résumé à travers de deux idées directrices : proximité et cohérence. • La proximité permet aux citoyens de mieux faire valoir leurs préférences et leurs arbitrages par le biais d’outils de démocratie participative • sachant que la proximité favorise la mobilisation des citoyens • une représentation institutionnelle en prise avec les réalités locales. • La cohérence naît de la prise en compte de l’ensemble des politiques et de leurs interactions sur un territoire, interactions toujours plus complexes à mesure que l’on s’éloigne de leur lieu d’élaboration.

14. Les principaux avantages de la décentralisation • Une plus grande transparence des processus décisionnels ; • Une plus grande participation et responsabilisation des périphéries ; • Une meilleure adaptation de la réglementation aux réalités locales quotidiennes ; • Une rétroaction constante et plus rapide aux demandes du personnel. • Plus d’équité et d’efficacité

15. La régionalisation au Maroc • Le choix politique de la régionalisation s’est affirmé dans la loi sur la régionalisation promulguée en avril 1997

16. Atouts de la régionalisation • la région a été identifiée comme : • un nouveau palier de renforcement du processus démocratique, • comme un cadre où les chantiers de réforme peuvent être mieux déployés et plus rentabilisés • Comme un espace de développement intégré. • Concrétisation de la bonne gouvernance

17. Au Maroc

18. Dans ce sens, • Plusieurs actions de grande signification politique, ont été développées : • Création des conseils régionaux, • Mise en place des centres régionaux d'investissements • Création d'agences de développement, • L'avènement de l‘initiative nationale de développement humain (INDH) apporte une nouvelle assise et de nouvelles perspectives aux efforts déployés pour renforcer la régionalisation et la politique de proximité.

19. Schéma global de la déconcentration (décret 2 décembre 2005) ADMINISTRATION CENTRALE (Art 3) • Élaboration et application de la politique gouvernementale • Évaluation des résultats de cette politique • Élaboration des projets de textes législatifs et réglementaires • Orientation et contrôle de l’action des services déconcentrés • Évaluation des moyens nécessaires à ces services SERVICES DECONCENTRES (Art 4) • Mise en œuvre de toutes les décisions et orientations émanant de l’administration centrale

20. Principes gouvernementaux de la déconcentration – responsabilisationDécret du 2 décembre 2005 Art. 5 Les chefs des départements ministériels sont tenus de déléguer la signature et la responsabilité de prendre les décisions aux chefs des services déconcentrés (régions, préfectures et provinces), sauf dispositions législatives ou réglementaires contraires.

21. Principes gouvernementaux de la déconcentration – progressivité en fonction des moyens • Mise à la disposition des services déconcentrés des moyens nécessaires à leur fonctionnement (art. 4) • Obligation pour les chefs des départements ministériels d’élaborer des schémas de déconcentration durant une période allant de 2 à 5 ans(Art. 10) principe de progressivité

22. Qu’en est il du département de la santé ?

23. LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SANTÉConstats • Les différents rapports d’analyse du système de santé ont permis d’identifier un nombre important de dysfonctionnements dont les principaux sont : • L’absence d’un cadre légal et réglementaire pour la planification et la régulation de l’offre de soins. • Les rigidités des statuts des personnels ne sont pas favorables à une gestion des ressources humaines performante ; • La faiblesse des outils de pilotage et de suivi : les systèmes d’information sanitaire et de gestion du Ministère de la Santé ne concernent que les établissements publics ; • Le centralisme administratif et l’insuffisance de la déconcentration ; • Les dérives liées aux comportements et à certaines pratiques illicites qui pèsent négativement sur la bonne gestion des établissements de soins ; • L’insuffisance de la participation des organisations professionnelles et des usagers à l’élaboration de la politique de santé, son suivi et son évaluation ; • Le cloisonnement entre les différents systèmes, notamment public et libéral.

24. Amélioration de la gouvernance du système de santé • La complexité du système et le besoin de coordination qu’exigent les réformes de santé engagées incitent à accorder un intérêt particulier à la bonne gouvernance comme enjeu majeur dans le développement harmonieux du système de santé. • Cette bonne gouvernance s’appuiera sur des organes et des mécanismes nouveaux pour garantir un pilotage efficace des actions de santé et la participation des différents acteurs notamment les représentants des usagers, dans la formulation, l’exécution et l’évaluation des politiques de santé.

25. Les choix stratégiques • La réforme du système de santé marocain repose sur des choix stratégiques : • La régionalisation : constitue le premier choix stratégique, • c’est une opportunité pour dynamiser le système de santé. • la mise en place d’une démocratie sanitaire (Renforcer la transparence) • rationalisation administrative, c’est à dire qu’elle permet plus de la responsabilisation des niveaux locaux qui sont les plus concernés par les problèmes de santé (efficacité). • un instrument politique pour mobiliser la participation des collectivités locales dans la planification et le financement des soins • un moyen de redistribution des ressources humaines et financières (en s’appuyant notamment sur la contractualisation).   • un cadre où les chantiers de réforme peuvent être mieux déployés et plus rentabilisés • Un niveau optimal de négociation et de régulation : SROS, allocation de ressources, contractualisation… • Elle contribue de ce fait, au développement durable et à l'institution d'une bonne gouvernance en terme : • de transparence, • d'efficacité,

26. Région orientale • Dans le domaine de la santé, et depuis la promulgation de la loi sur la régionalisation en 1996, le Ministère de la Santé a engagé des actions visant le renforcement de l'organisation et de la coordination régionales des services de santé. Ces actions ont été couronnées par l'élaboration et la mise en oeuvre, avec le soutien de l'Union européenne, d'un projet d'appui à la gestion du secteur de la santé (PAGSS), qui vise la mise en place d'une structure régionale opérationnelle à l'Oriental. • Après un travail de préparation, d'études et d'appréciation de la faisabilité, qui a duré près de 5 années, la première Direction Régionale de la Santé (DRS) a vu le jour à l'Oriental en janvier 2005. • La création de la DRS facilitera la contractualisation avec l'administration centrale conformément aux dispositions de la réforme des dépenses publiques engagée par le Ministère des Finances et de la Privatisation. • Elle permettra, également, de disposer d'un cadre favorable à l'établissement de relations stables et pérennes avec tous les acteurs régionaux et notamment les conseils régionaux.

27. Processus de mise en place de la déconcentration au niveau régional • Réflexions internes depuis 1997 (études, séminaires, expérimentations) avec le concours et l’implication de plusieurs partenaires et bailleurs de fonds • Mise en place de la coordination régionale • Réalisation de l’audit technique et organisationnel (achevé fin 2004)

28. Résultats de l’audit organisationnel • Création de services déconcentrés avec des compétences claires, des pouvoirs bien définis et dotés des moyens nécessaires • Progressivité dans l’application • Prise en compte des préoccupations majeures pouvant constituer des contraintes à la réussite de la réforme

29. Contexte politique NATIONAL Dynamique de promotion de la région comme espace de développement économique et social SECTORIEL Le secteur de la santé en tant que levier du développement humain

30. Contexte de réformes NATIONAL Chantier important de réformes qui prend en compte l’évolution politique, sociale et culturel où le facteur humain est le pivot central SECTORIEL Chantier de réformes de l’organisation et du financement du système de santé et de l’offre de soins notamment dans le secteur public

31. DRS de l’Oriental • Vu la loi n° 47-96 relative à la région, promulguée par le dahir n°1-97-84 du 23 Kaada 1417 (2 avril 1997); • Vu le décret n° 2-97-246 du 12 Rabii II 1418 (17 août 1997) fixant le nombre des régions, leurs noms, leur chef lieu, leur ressort territorial et le nombre des conseillers à élire dans chaque région ainsi que la répartition entre les préfectures et provinces du nombre de sièges revenant aux collectivités locales; • Vu le décret n° 2-94-285 du 17 joumada II 1415 (21 novembre 1994) relatif aux attributions et à l’organisation du Ministère de la Santé, notamment son article 20; • En attendant l’édiction du texte réglementaire portant réforme de l’organisation et des attributions des services extérieurs du Ministère de la Santé. • DECISION DU MINISTRE DE LA SANTE n°1 du 25 janvier 2005 création de : LA DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE A LA REGION DE L’ORIENTAL.

32. Les fonctions des directions régionales de la santé Elles assument, dans la limite de leur ressort territorial, les attributions ci-après : • protection de la santé publique et veille sanitaire • Planification stratégique ; • La gestion des ressources humaines dans la limite des textes • Pilotage et coordination de l’offre de soins • Prospection, planification, mobilisation et allocation des ressources • Contractualisation avec les délégations • Mise en œuvre de l’inspection et du contrôle.

33. L’organisation de la DRSO 4 Divisions : • Santé publique • Planification et organisation de l’offre • Gestion financière, approvisionnement et maintenance • Ressources humaines Deux instruments clés : Inspection et contrôle Observatoire régional de la santé

34. Service de l’évaluation des performances et de l’assurance qualité DIRECTEUR REGIONAL DE LA SANTE اINSPECTION ORS DIVISION DES RESSOURCES HUMAINES DIVISION DE GESTION FINANCIERE, APPROVISIONNEMENT ET MAINTENANCE DIVISION PLANIFICATION ET OFFRE DE SOINS DIVISION SANTE PUBLIQUE Service de la planification de l’offre de soins Service de la santé et de l’environnement Service de la planification et gestion prévisionnelle des ressources humaines Service de la gestion financière Service des programmes de santé Service de la gestion de la carrière administrative du personnel Service des approvisionnements Service de l’organisation des urgences Service des investissements et de la maintenance Service de lutte contre les maladies Service de la formation Délégation Figuig Délégation Jrada Délégation Taourirt Délégation Berkane Délégation Nador Délégation Oujda-Angads

35. La division de la santé publique • Encadrer le développement des programmes de santé maternelle et infantile et promouvoir leur mise en œuvre en collaboration avec les partenaires régionaux ; • Encadrer le développement des programmes de santé destinés aux populations ayant des besoins spécifiques et promouvoir leur mise en œuvre en collaboration avec les partenaires régionaux ; • Encadrer et assurer la lutte contre les maladies prioritaires au niveau régional ; • Assurer la coordination des activités d’IEC dans le domaine de la santé ; • Développer dans la région l’action du ministère de la santé et de l’environnement.

36. La division de la POS 1- En matière de planification stratégique de : • Contribuer à la définition et à la mise en œuvre de la stratégie régionale de prise en charge des urgences et de gestion des risques sanitaires ; • Planifier, en concertation avec les partenaires concernés, l’offre de soins au niveau régional et proposer au ministère de la santé le schéma régional de l’offre des soins (SROS) ; • Promouvoir la recherche sur le système de santé, au niveau régional, et entreprendre le cas échéant des enquêtes spécifiques ; • Assurer la gestion du système régional d’information sanitaire ; • Élaborer et mettre en œuvre un système d’évaluation et d’assurance qualité au niveau régional ; • Assurer la programmation et le pilotage des projets d’investissements de la région. 2- En matière de pilotage et de coordination des actions des établissements de santé : • Organiser la filière des soins et renforcer la coordination des actions entre les différents prestataires au niveau régional ; • Assurer le monitorage et l’évaluation des activités des hôpitaux et des structures de soins ambulatoires dans la région ; • Analyser les performances des hôpitaux et des structures de soins de base ; • Faciliter et encadrer l’adoption et l’adaptation des règles de bonnes pratiques cliniques au niveau de la région ; • Assurer la régulation médicale des urgences.

37. La division de la gestion financière, des approvisionnements et de la maintenance 1-En matière de financement, de gestion financière et de maintenance : • Encadrer le processus de préparation du budget programme de la région ; • Allouer aux délégations relevant de la région les ressources budgétaires en fonction du budget programme, en veillant à l’équité intra régionale ; • Assurer l’évaluation de l’exécution du budget programme de la région ; • Prospecter et mobiliser des ressources additionnelles pour l’amélioration du niveau et de la qualité des soins dans la région ; • Gérer le budget de la direction régionale de la santé et, le cas échéant, les ressources affectées pour la réalisation d’actions communes à deux ou plusieurs composantes de la région ; • Assurer la maintenance et le suivi du matériel biomédical. 2- En matière de disponibilité, d’accessibilité et de qualité des médicaments et des produits pharmaceutiques non médicamenteux ; • Veiller à la disponibilité des médicaments essentiels dans les pharmacies des hôpitaux et dans les grossisteries et officines de la région ; • Assurer l’approvisionnement régulier en médicaments et produits pharmaceutiques non médicamenteux.

38. La division des RH • Assurer la gestion prévisionnelle des ressources humaines au niveau de la région et proposer un plan des effectifs ; • Superviser dans le respect de la réglementation en vigueur, la formation de base des cadres paramédicaux ainsi que la formation continue des professionnels de santé ; • Assurer la gestion des ressources humaines conformément au schéma directeur de déconcentration tracé en la matière par l’administration centrale ; • Procéder aux affectations et aux mutations des ressources humaines à l’intérieur de la région ; • Assurer le suivi des affaires disciplinaires, préparer et proposer les actes correspondants, dans le respect de la réglementation en vigueur ; • Développer et mettre en œuvre des activités de santé et de sécurité au travail, au profit des professionnels de la santé de la région ; • Développer la communication interne et renforcer les relations avec les partenaires sociaux, qui sont de nature à faciliter et à promouvoir la gestion déconcentrée des ressources humaines ; • Promouvoir les actions et œuvres sociales au profit du personnel.

39. Le service d’inspection et de contrôle • Contrôler le respect des normes d’approvisionnement, de stockage et de distribution des médicaments et dispositifs médicaux dans la région ; • Fournir toutes les informations techniques aux instances concernées dans le domaine de la lutte contre la contrebande et la contrefaçon des médicaments et produits pharmaceutiques médicamenteux

40. L’OBSERVATOIRE REGIONAL DE SANTE 1- ROLE • L’Observatoire régional de Santé a pour rôle la contribution à l’amélioration de l’état la santé de la population à travers le développement, au niveau régional, des activités de surveillance épidémiologique et l’analyse des différents programmes de santé, et des performances des activités de santé à l’échelle régionale 2- ATTRIBUTIONS • L’ ORS est chargé de : • Assurer au niveau de la région, la surveillance d épidémiologique ainsi que la veille et la sécurité sanitaire , conformément aux directives ministérielles en la matière; • Collecter et analyser les informations sanitaires (épidémiologiques et de routine) provenant des différentes provinces et préfectures de la région; • Veiller à la production et diffusion d’informations synthétiques et nécessaires à la prise de décision au niveau régional ; • Élaborer et mettre en place des outils de monitorage des activités de santé et d’utilisation des ressources ;

41. ATTRIBUTIONS DU DIRECTEUR RÉGIONAL Article 12 : • Le directeur régional est le chef hiérarchique des responsables des structures composant la direction régionale, ainsi que des délégués du ministère à la préfecture et aux provinces de la région. • A ce titre, il est chargé de la mise en œuvre des attributions dévolues à la direction de la santé et de conclure avec l’administration centrale les contrats relatifs aux budgets programmes destinés à la direction régionale. Article 13 : • Le directeur régional de la santé et les délégués du ministère à la préfecture et aux provinces de la région sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de la mise en application de la présente décision qui prend effet à compter de sa date de diffusion.

42. COMITE DE PILOTAGECirculaire conjointe du Ministère de l’Intérieur et de la SantéN°3 du 15 Août 2005 I- Finalités • - Conforter la Direction Régionale de la Santé dans l’accomplissement des missions qui lui sont assignées • - Créer une synergie des efforts des différents acteurs locaux dans le cadre d’une action globale est intégrée II- Attributions • Le comité de pilotage est chargé de : • - Donner son avis sur les orientations stratégiques de la DRS • - Veiller à l’intégration des actions des différents intervenants dans le domaine de la santé au niveau régional III- Composition • Le comité de pilotage est présidé par Monsieur la Wali de la Région de l’Oriental ou son représentant et comprend les membres suivants : • Le président du Conseil régional ou son représentant ; • Le directeur régional de la santé • Le coordonnateur régional dans le secteur de l’hygiène et de la salubrité publique • Le président du conseil régional de l’ordre national des médecins ou son représentant ; • Le président du conseil régional de l’ordre national des pharmaciens médecins ou son représentant ; • Un représentant du ministère de la santé; • Les délégués du ministère de la santé aux provinces et à la préfecture de la région;

43. Les fonctions de la délégation de santé (district) 3 Pôles • La gestion de l’offre et des ressources de la délégation • L’amélioration de l’intégration et la performance des soins • La gestion des risques

44. Partage des champs de compétence ADMINISTRATION CENTRALE DIRECTION REGIONALE DELEGATION PROVINCIALE

45. Difficultés rencontrées au niveau régional • Résistances aux changements • Lenteur dans la publication des textes relatifs à la DRS • Conflits de pouvoir entre les niveaux (C/R/P) • Manque de schéma clair et un échéancier définit pour la déconcentration • Partage des rôles et définitions des attributions et des responsabilités non encore claire • Implication du central lente (progressivité) • Manque de moyens à la hauteur des responsabilités • Des statuts non encore motivants ? (Division, service?) • Faible implication des ressources humaines • standardisation des attributions et des structures, • Manque de compétences • Multiplicité des intervenants • Faible développement de la culture d’appartenance à la région

46. La régionalisation – état d’avancement- • Au plan institutionnel Les projets de textes sont en cours de négociation avec le ministère des finances et de la privatisation (échéance juin 2006), non encore définis • Au plan pratique : Plusieurs actions sont déjà réalisées notamment (déconcentration des certaines activités) • Création de 2 autres régions après l’oriental (Grand Casablanca et TAT). • L’exercice de la contractualisation • 2004-2006 • 2007-2009 (BP contrat signée entre l’AC et 6 régions du royaume)

47. Conclusion • La régionalisation est un choix politique. C’est une réalité au niveau de notre département. Cependant, elle nécessite un effort de longue haleine pour bien desservir les régions de la même manière. • C’est un domaine d'intervention constant dans la plus part des réformes de santé engagées à travers le monde. Elle est, à la fois, un principe de bonne gouvernance et un moyen d'amélioration de l'efficacité de l'action de santé. • Accélérer sa mise en oeuvre permettra aux régions sanitaires de disposer de l’autonomie et des moyens d’action nécessaires en s’appuyant notamment sur la contractualisation ;