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Dengue

Dengue. Hospital regional da asa sul – hras infectologia pediátrica. DIOGO PEDROSO DEZEMBRO – 2010 www.paulomargotto.com.br. Histórico. Origem espanhola - "melindre", "manha“ Final do século XVIII, no Sudoeste Asiático e nos Estados Unidos (OMS) só a reconheceu como doença neste século

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Presentation Transcript

  1. Dengue Hospital regional da asa sul– hras infectologia pediátrica DIOGO PEDROSO DEZEMBRO – 2010 www.paulomargotto.com.br

  2. Histórico • Origem espanhola - "melindre", "manha“ • Final do século XVIII, no Sudoeste Asiático e nos Estados Unidos • (OMS) só a reconheceu como doença neste século • Febre hemorrágica da dengue - década de 50, nas Filipinas e Tailândia • Após a década de 60, a presença do vírus intensificou-se nas Américas

  3. Histórico • O sorotipo 1 • Primeira vez em 1977, inicialmente na Jamaica, mas foi a partir de 1980 que foram notificadas epidemias em vários países • O sorotipo 2 • Cuba, foi o responsável pelo primeiro surto de febre hemorrágica ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989

  4. Aspectos Epidemiológicos • OMS – 2,5 bilhões de pessoas – sob risco de contrair dengue • 50 milhões de casos / anualmente • 550 mil – hospitalização • 20 mil óbitos

  5. Aspectos epidemiológicos - Brasil • 1981 – 1982 - Epidemia – clínica /laboratorial Boa Vista (RR) • Den 1 e 4 • 1.200 casos • 1986 – epidemias RJ e capitais nordestinas Forma continuada Epidemias

  6. Perfil epidemiológico • Ministério da Saúde - Maio 2009 • 874 casos FHD • 77 óbitos por FHD – índice letalidade de 8,8%

  7. Dengue • Doença febril aguda • Curso benigno ou grave • Mais importante arbovirose que afeta o ser humano • Maior impacto em países tropicais • Agente etiológico: • Vírus RNA - Arbovírus • Gênero Flavivirus • Família Flaviviridae • Sorotipos 1 a 4

  8. Dengue • Vetores • Mosquitos do gênero Aedes • Reservatório • Humano é fonte de infecção e reservatório vertebrado • Modo de transmissão • Picada do mosquito

  9. Definições

  10. Dengue • Período de incubação: 3 a 15 dias • Período de transmissibilidade: • Do ser humano para o mosquito  enquanto houver viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de doença) • No mosquito  após repasto de sangue infectado o vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea, fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de transmitir a doença até o final de sua vida

  11. Dengue • Susceptibilidade Universal • Imunidade homóloga Permanente • Imunidade heteróloga  Temporária (6 meses)

  12. Definições importantes • Caso suspeito de dengue clássico: • Doença febril aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que esteve nos últimos 15 dias em área de risco. • Apresentação de pelo menos 2 dos sintomas: • cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. • Caso confirmado de dengue clássico: • Confirmação laboratorial. • No curso de epidemia a confirmação pode ser feita com critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos

  13. Definições importantes (cont.) • Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue (FHD): • Todo caso suspeito de dengue com manifestações hemorrágicas. • Caso confirmado de FHD: caso de dengue confirmado laboratorialmente com todos os critérios: • Febre 7 dias • Plaquetas <100.000 • Tendência hemorrágica: prova do laço, petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou trato gastrointestinal, hematúria • Aumento da permeabilidade vascular e extravazamento de plasma manifestado por: Hto 20% em relação ao basal, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite

  14. Definições importantes (cont.) • Caso de dengue com complicação: • Todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD, sendo o diagnóstico de dengue clássico insatisfatório. Caracterizado com um ou mais dos seguintes achados: • Alterações graves no sistema nervoso central (encefalite, psicose, Guillain-Barré, demência, coma, depressão, delírio) • Insuficiência hepática • Disfunção cardio-respiratória • Plaquetas <50.000 • Leucócitos<1.000 • Hemorragia digestiva • Derrames cavitários • Óbito

  15. Manifestações Clínicas • Febre inespecífica • Dengue Clássica • Sem manifestações hemorrágicas • Com manifestações hemorrágicas • Febre hemorrágica da dengue (FHD) • Síndrome do choque da dengue (SCD)

  16. Febre inespecífica • Febre - frusta e leve • Mialgias • Cefaléia de intensidade menor Maior contigente - infectados

  17. Dengue Clássica • Estado geral - compometido • Febre – súbito • Cefaléia intensa • Mialgia • Artralgia • Dor retroorbital “febre quebra-ossos” risco 17,5 -> dengue

  18. Dengue Clássica • Náuseas / Vômitos • Tonturas / Intensa prostação Exantema • Maculopapular • Púpura • Petéquias • Equimoses

  19. Dengue Clássica • Exantema • Pequenas áreas de pele sã • “ilhas brancas em um mar vermelho” • Prurido • Muitas vezes de difícil controle

  20. Febre Hemorrágica da Dengue • 4-5 dias de evolução • Após período de melhora aparente Extravassamentoextracapilar

  21. Febre Hemorrágica da Dengue (OMS) • Grau I: única manifestação hemorragica é prova do laço • Grau II: Hemorragias espontâneas leves (epistaxe, sangramentos de pele, gengivorragia) • Grau III: colapso circulatório, com pulso fraco e rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e pegajosa • Grau IV: choque profundo (síndrome do choque da dengue)

  22. Febre Hemorrágica - Susceptibilidade • Teoria de Rosen: relação com virulência da cepa infectante • Teoria de Halstead: infecções sequenciais por diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5 anos. Resposta imunológica secundária fica exacerbada

  23. Febre Hemorrágica - Susceptibilidade • Teoria integral de multicausalidade  fatores de risco: • Individuais: <15 anos, adultos do sexo feminino, reça branca, bom estado nutricional, comorbidades, preexistência de anticorpos, intensidade da resposta imune anterior • Virais: virulência da cepa, sorotipo • Epidemiológicos: circulação de 2 ou mais sorotipos, vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo entre as infecções, ampla circulação do vírus, seqüência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

  24. Febre Hemorrágica da Dengue

  25. Diagnóstico • Clínico / Epidemiológico / Sorológico

  26. Aspectos laboratoriais • “Todo paciente com dengue deverá, assim que possível , ser submetido à coleta de sangue para realização de hemograma com quantificação de plaquetas”

  27. Aspectos Laboratoriais • Hemograma – série vermelha • Anemia discreta – 3° dia (interferência viral na MO) Hematócrito •  Hto > 10%  reposição volêmica •  Hto > 20%  FHD Hto:Hb > 3,2  fuga capilar

  28. Aspectos Laboratoriais • Hemograma – Série branca • Leucócitos  padrão variável • Leucopenia – 3° dia de doença • Leucocitose – 40% dos casos de FHD “Leucogramanão deverá ser utilizado como critério de exclusão da dengue ou FHD” • Linfócitos  atípicos • Período no qual FHD mais provável  indicativo de formas mais graves da doença Hemogramas não automatizados

  29. Aspectos laboratoriais • Hemograma – Série plaquetária • Plaquetopenia “Super valorização”

  30. Aspectos laboratoriais • Hemograma – Série plaquetária FHD Plaquetopenia acentuada

  31. Aspectos laboratoriais • TGO / TGP -  8x valores de referências • TGO – lesão hepatocelular + comprometimento muscular • Uréia / Creatinina – diagnósticos diferenciais • Albumina / Globulina •  albumina = indicativo de fuga capilar • MS - Valor referência < 3,0 g/dl • Sumário de urina • Manifestações hemorrágicas • Diagnósticos diferenciais – doenças febris agudas – ITU

  32. Exames de Imagem • Radiografia de Tórax • Ecografia abdome superior • Edema da parede da vesícula Extravassamento de líquido

  33. Confirmação laboratorial – testes sorológicos • “ Em crianças, os testes sorológicos devem ser interpretados da mesma forma que em adultos, levando se em consideração as peculiaridades relativas à passagem de anticorpos maternos no primeiro ano de vida”

  34. Viremia e resposta imune (primária e secundária) na dengue

  35. Confirmação laboratorial – testes sorológicos • Reação de MAC Elisa Ig M para dengue • Positivação – após 5° - 7° dia de febre • Segunda infecção = IgM • Determinação quantitativa de AcIgG • Níveis > 1:1240  indicativo de infecção secundária Incapazes de determinar sorotipo circulante

  36. Confirmação laboratorial • Sangue total – imediatamente refrigerada em freezer a -20 C • Inoculada em cultura de célula, em cérebro de camundongos • Testes moleculares • Isolamento viral  exame de excelência • Primeiros cincos dias de doença • Casos graves (epidêmico e não epidêmico)

  37. Teste rápido para dengue • Detecção da proteína NS1 • Imunocromatrografia • Imunoenzimático • Diagnóstico na fase aguda • Replicação viral • Sensibilidade e Especificidade elevados

  38. Diagnósticos Diferenciais • influenza, Enteroviroses • Sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa • Hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose • Malária, riquetsioses, síndromes purpúricas • Kawasaki, púrpura autoimune • Farmacodermias e alergias cutâneas • Abdome agudo na criança

  39. Prova do laço

  40. Indicações de internação hospitalar • Presença de sinais de alarme. • Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. • Comprometimento respiratório: • Dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade. • Plaquetas <20.000/mm3 • Independentemente de manifestações hemorrágicas • Impossibilidade de seguimento • Co-morbidades descompensadas

  41. Critérios de Alta Hospitalar • Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir: • Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica; • Melhora visível do quadro clínico; • Hematócrito normal e estável por 24 horas; • Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3; • Estabilização hemodinâmica durante 24 horas; • Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

  42. Dengue sem manisfestações hemorrágicas • Tratamento ambulatorial • Hidratação oral: • 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com soro de reidratação oral Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros • Orientar sobre sinais de alarme e de desidratação. • Analgésicos e antitérmicos: dipirona, paracetamol. • Reavaliar medicamentos de uso contínuo • NÃO UTILIZAR SALICILATOS

  43. Dengue clássico com manifestação hemorrágica • Hematócrito e plaquetas, tipagem sanguinea • Hemoconcentração: Htc/Hg >3,5; plaquetas < 100.000; Htc >38% em menores de 12 anos (mulheres > 40% e homens > 45%) • Hidratação • Pode ser oral se paciente estável • Sinais de choque: SF 0,9% ou Ringer 10-20ml/Kg • Antipiréticos e analgésicos sem AAS • Se houver hemoconcentração e paciente estável, observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se houver tendência a normalidade alta hospitalar

  44. Paciente com sinal de alarme e/ou choque • Exames inespecíficos: obrigatórios • Hemograma completo. • Tipagem sangüínea. • Dosagem de albumina sérica. • Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) • Ultrassonografia de abdome e de tórax • Bioquímica: • Glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria, • Exames específicos (sorologia/isolamento viral): obrigatório

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