Fysiologisk stress

1. Fysiologisk stress Stress er individets nonspecifikke reaktion på en hvilken som helst psykisk eller fysisk belastning, der truer kroppens homeostase, og dens formål er at reetablere homeostasen via et komplekst repertoire af fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner . Frit efter Charmandari, E. et al.. Endocrinology of the stress response. Ann. Rev. Physiol. (2005), 67; 259-284

2. Stressfysiologiens fædre Walter Bradford Cannon (1872 – 1945) • Introducerede homeostasebegrebet • Beskrev i 1927 den akutte stress reaktion (fight-or-flight response) Hans Hugo Bruno Selye (1907 - 1982) • Introducerede det ”Generelle adaptations syndrom” som kroppens nonspecifikke reaktion på belastninger • Beskrev HPA-aksens betydning for den generelle adaptation til belastninger

3. Akut stress • Fysiologiske reaktioner: • Øget udbud og omdirigering af 02 og næringsstoffer • Hæmning af vækst • Påvirkning af gonadefunktion • Væskeretention • Øget koagulationstendens • Adfærdsmæssige reaktioner: • Øget årvågenhed • Skærpelse af sanser • Søvnløshed • Analgesi • Euphori/dysphori • Nedsat appetit og sexualdrift

4. Lokal/systemisk virkning af proinflammatoriske cytokiner Modificeret efter: Dantzer, R. (2005). Somatization: A psychoneuroimmune perspective. Psychoneuroendocrinology; 30: 947-952

5. Vigtigste neuroendokrine respons på stress er HPA-aksen og Sympatikus-binyremarv aksen

6. Sympatiske nervesystem indgår i organismens ”fight or flight” respons Adrenalin/noradrenalin Renin Angiotensin Aldosteron

7. Sympatikus-binyremarv aksen indgår i organismens ”fight or flight” respons Bronkiedilatation Minutventilation Opmærksomhed Hukommelse Adrenalin Noradrenalin Frekvens MV ACTH , TSH Kardilatation Muskeltonus Insulinresistens Glukoneogenese Glykogenolyse Motilitet Sekretion Lipolyse Hyperkoagulation

8. HPA-aksen er en del af det generelle adaptations system Proteolyse Glukoseoptag Insulinresistens CRH ACTH Glukoneogenese Cortisol Lipolyse Antiinflammatorisk virkning Immunsuppression

9. Kirurgisk stress Kirurgi/traume Inflammation Neuroendokrin respons Komplikationer Hypermetabolisme Hyperglykæmi Insulinresistens Katabolisme Proteintab Immunsuppression SIRS/Organsvigt

10. Styrke af metaboliske respons • Traumets størrelse • Psykologiske faktorer • Komplicerende faktorer

11. Stofskiftet ved traume/faste Fra: Rosenberg, J. og Kehlet, H. (2005). Det kirurgiske traumes patofysiologi. Kirurgisk Kompendium 5. udg

12. Høje blodglukose værdier (>10mmol) har uheldige konsekvenser: Øget infektionsrisiko Øget mortalitet Osmotisk diurese Forstyrrelse af leverfunktion Øget CO2-produktion med øgede krav til lungefunktion Øget kartonus og reduktion af regional blodgennemstrømning Stressinduceret hyperglykæmi Behandling: Insulin

13. Postoperativ insulinresistens har negativ indflydelse på anabolisme og restitution • Insulinresistens skyldes: • Glukokortikoider, katecholaminer, glukagon, væksthormon • Cytokiner (f.eks. TNF-a) • Kan reduceres ved: • Præoperativ glukosetilførsel • Minimal invasiv kirurgi • Epidural anæstesi Kilde: Nygren, J. (2006). The metabolic effects of fasting and surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 20; 429-438

14. Skyldes: Øget glukoneogenese Ineffektive proteinbesparende mekanismer Anoreksi Tab fra forbrændinger og sårflader Immobilisering Proteintab ved sygdom og kirurgi • Minimeres ved: • Reduktion af stressrespons • Undgå præ/postoperativ faste • Enteral ernæring med højt proteinindhold) • Tidlig mobilisering/træning

15. Muskelstyrke og funktionel formåen Fra: Kjær, M. et al. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskrift for Læger 2006;168(49):4322

16. Faktorer der påvirker stressrespons Type og længde af operation Per/post- operative kom- plikationer Kirurgisk stress Sundheds- personalet Psykiske faktorer Anæstesi/ analgesi Præoperative reservekapacitet/ comorbiditet

17. Faktorer der påvirker stressrespons Kilde: Rosenborg og Kehlet, H. Smerte og kirurgisk stressrespons. I Jensen, T.S. et al (red)(2003). Smerter - en lærebog. FADLS Forlag

18. Faktorer der påvirker stressrespons Kilde: Rosenborg og Kehlet, H. Smerte og kirurgisk stressrespons. I Jensen, T.S. et al (red)(2003). Smerter - en lærebog. FADLS Forlag

19. Faktorer der påvirker stressrespons • Psykosociale faktorer: • Personlighed • Tidligere erfaringer • Emotionelle tilstand • Copingstrategier • Kontrol • Meningsfuldhed • Forventninger • Forudsigelighed • Social støtte • Positive oplevelser • Berøring • Varme

20. Gastrointestinale funktionsændringer • Postoperativ kvalme og opkastninger • Postoperativ ileus • Nedsat barrierefunktion

21. Postoperativ ileus Ætiologi • Sympatiske efferenter • Hormonelle faktorer (CRH) • Inflammation

22. Tarmens barrierefunktion ved kirurgi/traume • Konsekvenser • Translokation af endotoksiner/bakterier • Øget sekundært stressrespons • SIRS • Sepsis • Multipelt organsvigt Ætiologi • Hormonelle stressrespons • Inflammation (oxidativt stress) • Mangel på trofiske faktorer • Nedsat immunforsvar • Hypoperfusion • Forebygges ved: • Tidlig enteral ernæring • Glutaminberiget enteral/parenteral ernæring

23. Postoperativ træthed • Tidlig • Cytokinrespons • Stressrelaterede søvnforstyrrelser • Sen • Tab af muskelmasse og -funktion

24. Metoder til reduktion af stressrespons Reduktion af varmetab Minimal in- vasiv kirurgi Smerte- behandling Kirurgisk stress b-blokkere/ præoperativ glukokortikoid/ anabolske faktorer Information og omsorg Epidural/ regional anæstesi Tidlig enteral ernæring/præ- operativ kulhy- drattilførsel