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Dr . Jorge O . C áneva

Jornadas Regionales de Neumonología. Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo?. Parte II. Dr . Jorge O . C áneva. Jefe de Neumonología Fundación Favaloro. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1). ANP y BNP  en HTPI y TEP > HTP por CIA. ANP y BNP se correlacionaron con:. PAPm PAD. PFDVD

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  1. Jornadas Regionales de Neumonología Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Parte II Dr. Jorge O. Cáneva Jefe de Neumonología Fundación Favaloro

  2. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1) • ANP y BNP  en HTPI y TEP > HTP por CIA • ANP y BNP se correlacionaron con: • PAPm • PAD • PFDVD • RVP • Tto crónico vasodilatador  RVP =  VNP Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208 • En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBI • Iloprost inhalado  ANP correlacionado con  PAPm Wiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136

  3. Test de vasoreactividad pulmonar con Iloprost ANP y cGMP

  4. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) • BNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 • BNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD • Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 • BNP  TEP  > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547

  5. Hipertensión pulmonar idiopática BNP : factor pronóstico de sobrevida Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

  6. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) • BNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 • BNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD • Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 • BNP  TEP  > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547

  7. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) • En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP  Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 • BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492

  8. Tromboendarterectomía pulmonar BNP : pre y post Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-4

  9. Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) • En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP  Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 • BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492

  10. Disfunción de VI y VD Comparación de valores de BNP • En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy < 40%) Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488 • BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN Tulevski. Heart 2001; 86: 27-20 • BNP en disfunción de VI (NYHA) • CF II = 389 pg/ml • CF III = 640 pg/ml • BNP en disfunción de VD = 260 pg/ml Maisel. NEJM 347: 161-167

  11. Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1) En ratones: • ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacos • BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca • Hipoxia  ANP + BNP Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983 En ratas: • En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652 • Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxia Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688

  12. Enfermedad respiratoria crónica BNP : factor pronóstico de sobrevida Leuchte. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750

  13. cGMPEstimulación múltiple BNP Iloprost Activación de canales K+: Vasorelajación cGMP Sildenafil GTP Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336

  14. Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2) En humanos: • Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590 • En cor pulmonale  PAPm Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225 • Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriurético

  15. Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

  16. Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (2) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

  17. Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (3) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

  18. Péptidos natriuréticos Estímulo de su actividad • Análogos: nesiritide • Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatril Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194 Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100

  19. Troponina T (TnT) • Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitos • En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L) • Marcador de eficacia terapéutica en HTP Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848

  20. Biomarcadores Conclusiones • Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VD • Valor de estratificación • Orientador de terapéutica

  21. Cor pulmonale crónico Ecocardiograma • Cavidades izquierdas de dimensiones normales • Espesores parietales conservados • FSVI conservada • Aplanamiento y desplazamiento del SIV • Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm2 • Alteración de la relajación del VI • Insuficiencia tricuspídea severa • PSAP estimada: 40 mmHg • Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico

  22. Cor pulmonale crónico Ecocardiograma • Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertension Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4

  23. Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? • Cor pulmonale agudo • Biomarcadores • Ecocardiograma

  24. Cor pulmonale agudo: TEP Biomarcadores • Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria. • El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM. • El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.

  25. Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma • Directa visualización del trombo • Dilatación ventricular derecha • Hipokinesia ventricular derecha • Motilidad anormal del septum • Regurgitación tricuspídea • Dilatación de la arterial pulmonar • Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior

  26. Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Estratificación de riesgo Mortalidad • BAJO RIESGO sin disfunción ventricular 4% • SUBMASIVO con disfunción ventricular y TA conservada 5 a 10 % • MASIVO shock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a 40% Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

  27. Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Estratificación de riesgo • La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria . ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386

  28. Cor pulmonale agudo: TEP Conceptos • Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis. Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276 • El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479 • Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico. Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806 • El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado. Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817

  29. Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Conclusiones • Biomarcadores: • Diagnóstico y severidad • Pronóstico • Terapéutico • Ecocardiograma: • Diagnóstico y severidad • Pronóstico • Terapéutico

  30. Gracias por su Atención Dr. Jorge Cáneva Sección Neumonología Fundación Favaloro

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