DEMENZA

1. DEMENZA “È una malattia desolata, vuota e arida come il deserto. Un ladro di cuori e di anime e di memorie” “Le pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks

2. DEMENZA “Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni cognitive, tra le quali invariabilmente la memoria, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative del paziente”. Geldemacher DS N. Engl J Med

3. Jean Etienne Dominique Esquirol(1772 – 1840) Il demente è un ricco diventato povero”

4. DEMENZE: EPIDEMIOLOGIA • Crescente aumento a causa del trend demografico > 5% nei soggetti dai 65 anni • Prevalenza > del 40% dopo gli 85 anni

5. DEMENZE: CLASSIFICAZIONE • Corticali: alterazioni delle funzioni simboliche, della memoria e deficit del pensiero astratto • Sottocorticali: rallentamento dei processi cognitivi e psicomotori, apatia • Primarie • Secondarie

6. Demenze primarie o degenerative • Malattia di Alzheimer-Perusini • Demenze fronto-temporali e malattia di Pick • Demenze a corpi di Lewy • Degenerazione del lobo frontale

7. Demenze secondarie o non Alzheimer D. Vascolari(multinfartuale, da infarti singoli, da coinvolgimento di piccoli vasi, da ipoperfusione, da emorragia, genetiche) D. da Malattie Degenerative del S.N.C.(M. di Parkinson, Corea di Huntigton, PSP, Epilessia Mioclonica Progressiva) D. Endocrine e Metaboliche(Epatica, Uremica, Ipotiroidismo, Ipertiroidismo, Malattia di Addison, Ipoparatiroidismo, MLD) D. Carenziali(Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff, Pellagra, Deficienza di Vitamina B12 e Folati) D. da Agenti Tossici(metalli pesanti, monossido di carbonio, piombo, arsenico, manganese, alluminio, farmaci) D. da Neoplasie Cerebrali D. da Idrocefalo Normoteso D. da Trauma Cranici(ematomi, emorragie, ipossia, encefalo-patia cronica dei pugili) D. da infezioni(HIV, CJD, altre infezioni da Prioni, meningiti croniche, encefaliti, SM)

8. Demenza vascolare DEMENZA MULTINFARTUALE DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??

9. DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ STRA-TEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUG-GESTIVI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POS-SIBILMENTE TEMPORALMENTE CORRELATI. VaD DSMIV ICD 10 ADDTC NINDS

10. CRITERI NINDS - AIREN per VaD • COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE - memoria e almeno altre due funzioni cognitive • MALATTIA CEREBROVASCOLARE - segni focali - neuroimaging (almeno una lesione alla TC) • RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE - entro tre mesi dallo stroke - deterioramento improvviso o “a gradini”

11. Evoluzionedel concetto di D. Vascolare Demenza aterosclerotica Binswanger, 1894 Psicosi arteriosclerotica Roth, 1955 Demenza multi-infartuale Hachinski, 1974 Demenza Vascolare ICD-10, 1993 DSM-IV, 1994 “Deterioramento cognitivo su base vascolare” Hachinski VC. Neurology, 1993

12. Demenza Vascolare - Fattori di rischio • Età avanzata • Ictus • Ipertensione • Patologie cardiache (coronaropatia, FA) • Diabete • Fumo • Iperlipemie • Iperomocisteinemia

13. Demenza Vascolare - Fattori Genetici • Presenza di unAllele 4 nell’APO-E • CADASIL(Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) - Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3 - deficit cognitivo - esteso e diffuso danno della sostanza bianca con infarti sottocorticali

14. Demenza da Idrocefalo Normoteso • Disturbi della marcia (segno costante e precoce) • Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante) • Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né grave, né precoce) • Dilatazione ventricolare specie dei corni frontali • Causato da patologie che interferiscono con la circolazione del liquor cerebrospinale • Terapia chirurgica (non sempre regressione della sintomatologia)

15. Alois Alzheimer (1864 - 1915) • 1906 – Tubinga: Congresso della Società degli Psichiatri Tedeschi del sud-ovest • “Una caratteristica malattia della corteccia cerebrale” • Descrisse il caso di una donna di 51 anni con progressivo declino cognitivo e deliri. • All’esame autoptico: • atrofia cerebrale • “presenza di neurofibrille aggrovigliate” • “su tutta la corteccia di un gran numero di foci di deposito di una peculiare sostanza”

16. Gaetano Perusini (1879-1915) • 1910 – Osservazioni istologiche e cliniche in alcune malattie psichiatriche degli anziani. • Descrisse quattro casi clinici • degenerazione neurofibrillare • placche

17. Malattia di Alzheimer “Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da un prevalente ed iniziale deficit di memoria che si accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali, capacità di astrazione e problem solving, prassia.“ DSM IV

18. Demenza di Alzheimer: neuropatologia Degenerazione neurofibrillare Marcata e diffusa atrofia corticale a partenza temporo-frontale Placche senili Amiloidosi vascolare cerebrale

19. Demenza di Alzheimer: neuropatologia Proteina Precursore dell’Amiloide • Placche senili: β amiloide APP • Ammassi neurofibrillari: • Amiloidosi vascolare cerebrale: accumuli di neuriti distrofici ricchi di proteina τiperfosforilata (o grovigli neurofibrillari) angiopatia da infiltrazione delle pareti dei piccoli e medi vasi cerebrali

20. Fattori di rischio dell’Alzheimer • Età XXX • Sesso XX • Familiarità XXX • Allele ε4 dell’ApoE XXX • Traumi cranici X • Educazione X • Trisomia 21 XX • Età avanzata dei genitori X • Esposizione ad alluminio X

21. Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer Fase iniziale • perdita di interessi con anedonia • minimo disorientamento temporale • difficoltà nel ricordare eventi recenti • difficoltà a trovare le parole • aprassia costruttiva per disegni tridimensionali • ansia/depressione/negazione di malattia • assenza di alterazioni motorie

22. Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer • Faseintermedia • chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, anomie, circumlocuzioni) • aprassia: costruttiva, ideo-motoria, dell’abbigliamento • alterazioni comportali(deliri, allucinazioni, wandering) • segni extrapiramidali

23. Progressione gerarchica della sintomatologia nell’Alzheimer • Fase terminale • mutismo • bradicinesia, crisi epilettiche • perdita dell’autosufficienza • incontinenza sfinterica

24. Disturbi comportamentali nell’Alzheimer Sintomi non cognitivi • Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni) • Alterazioni dell’umore (depressione, euforia,labilità emotiva) • Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale) • Disturbi dell’affettività psico-motoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia) • Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente) • Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)

25. Percorso diagnostico per la diagnosi di demenza di Alzheimer Prima fase - Fase di screening • anamnesi mirata • esame obiettivo mirato • test di laboratorio: esami ematologici di routine, sierodiagnosi per lue,funzionalità tiroidea • Rx Torace • Elettroencefalogramma

26. Prima fase - Fase di screeningValutazione funzionale SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969) • capacità di usare il telefono • fare acquisti • preparazione del cibo • governo della casa • biancheria • mezzi di trasporto • responsabilità nell’uso dei farmaci • capacità di maneggiare il denaro

27. Prima fase - Fase di screening - Valutazione cognitiva

28. Seconda fase - Fase di conferma diagnostica MRI di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

29. Seconda fase - Fase di conferma diagnostica PET Scan di soggetto normale Vs M. di Alzheimer

30. Terapia farmacologica dell’Alzheimer • Inibitori delle colinesterasi (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina) • Farmaci antiglutamatergici che interferiscono sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina) • Neurolettici per i disturbi comportamentali

31. Terapie sperimentali dell’Alzheimer • Inibitori della β- e γ-secretasi • Immunoterapie: vaccini alla Aβ, anticorpi contro la Aβ • Inibitori della fibrillazione della Aβ: antagonisti dei glicosaminoglicani e chelanti degli ioni Rame e degli ioni Zinco • Farmaci anti-tau • Farmaci anti-infiammatori: FANS • Farmaci ipocolesterolemizzanti: statine • Estrogeni • Antiossidanti • Trapianto eterologo di cellule staminali

32. Demenza da corpi di Lewy • Circa 15-25% delle demenze nelle casistiche autoptiche • Atrofia lobare fronto-temporale • Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di Lewy (inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali ed eosinofili della proteina α-sinucleina)

33. Demenza da corpi di Lewy • Demenza precocemente associata a sintomi psichici (allucinazioni) • Segni extrapiramidali • Frequenti cadute ed episodi sincopali • Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli lucidi • Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla terapia con neurolettici • Buona responsività agli inibitori delle colinesterasi, variabile alla L-dopa.

34. Demenze fronto-temporali • Spettro di disturbi demenziali accomunati da danno degenerativo frontale e temporale, con conseguente atrofia, talora asimmetrica. • Comprendono: - demenza fronto-temporale propriamente detta - malattia di Pick - afasia primaria progressiva - aprassia progressiva con demenza - demenza semantica, demenza a carattere familiare associata a malattia del sistema extrapiramidale o del motoneurone.

35. Demenze fronto-temporali • 10-15% di tutte le demenze (1/4 delle forme ad esordio presenile) • Età d’esordio: 50-70 anni, > F. • Spesso legata a fattori di tipo ereditario (soprattutto legate al gene della proteina Tau, cr 17). • Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza di Alzheimer. A volte sono presenti alterazioni specifiche (corpi e cellule di Pick).

36. Demenze fronto-temporaliManifestazioni cliniche • Costante presenza di disturbi comportamentali: apatia, aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione, stereotipie, iperoralità, con assenza di insight. • Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni verbali ed esecutive, working memory). L’apprendimento, le abilità visuo-spaziali e la memoria episodica sono relativamente preservate in fase iniziale. • Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del neurone di moto

37. Demenze fronto-temporaliTerapia • Controllo dei sintomi non cognitivi: neurolettici atipici, antidepressivi. • Inibitori dell’AchE: non sempre utili.

38. Assistenza nella disabilità correlata alla demenza Norme per una corretta conversazione con il paziente affetto da demenza (Ostuni E, 1986) • Adottare un atteggiamento rassicurante e rispettoso • Non interrompere bruscamente il dialogo • Riassumere frequentemente gli elementi principali del discorso • Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente quando “non trova la parola” • Evitare frasi astratte e metafore • Evitare domande aperte, offrendo risposte limitate • Usare frasi brevi • Parlare lentamente • Evitare conversazione in ambienti con altri stimoli distraenti

39. Complesso Parkinson-Demenza • Fino al 30% dei pazienti parkinsoniani sviluppa demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi motori • L’incidenza di demenza nei parkinsoniani è 6 volte superiore rispetto al resto della popolazione • La demenza presenta caratteristiche cliniche e patologiche simili alla DLB

40. Complesso Parkinson-DemenzaManifestazioni cliniche • Deterioramento delle funzioni esecutive e dell’attenzione • Bradifrenia • Deterioramento delle funzioni visuospaziali • Deterioramento della fluenza verbale • Alterazioni della personalità • Disturbi comportamentali (apatia, depressione, psicosi, allucinazioni) • Disturbi del sonno • Perdita dell’autonomia

41. Complesso Parkinson-DemenzaTerapia • Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la levodopa • DETERIORAMENTO COGNITIVO: inibitori dell’AchE • DEPRESSIONE: antidepressivi triciclici, SSRI • DISTURBI PSICOTICI: antipsicotici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina, …) NB: attenzione all’ipersensibilità ai neurolettici!

42. Quando trattare il paziente e dove • Domicilio e centri diurni nelle fasi lievi-moderate • Strutture di accoglienza nella fase grave Caregiver Burden • Dal 30 al 50% dei caregiver soffrono di depressione e disturbi affettivi (Shulz R Gerontology 1995)