La gestione del paziente con demenza in ospedale Approccio non farmacologico

1. La gestione del paziente con demenza in ospedale Approccio non farmacologico . Luisa Cirilli U.O. di Geriatria ULSS n°7 Pieve di Soligo

2. Interventi non farmacologici per le demenze: • ( Linee Guida AIP) • a) Interventi rivolti al paziente: • Interventi specifici approcci rivolti alle funzioni cognitive, approcci orientati • al comportamento ed all’emotività, approcci orientati alla stimolazione sensoriale • Interventi aspecificirassicurazione,”touch therapy”, aromaterapia, “light therapy”, • snoezelen therapy) • b)Interventi rivolti ai familiari e caregivers.

3. Le basi teoriche dei trattamenti non farmacologici rivolti al paziente con demenza (in ospedale) si fondano sui seguenti principi: • L’esercizio è in grado di ritardare il declino funzionale • L’adattamento dell’ambiente alle capacità residue del paziente demente contrasta l’insorgenza del delirium e dei disturbi comportamentali e si oppone al peggioramento della malattia dementigena • I meccanismi di plasticità, di riorganizzazione e adattamento funzionale del sistema nervoso centrale permettono un recupero delle funzioni perse • in conseguenza della patologia degenerativa o vascolare.

4. Interventi specifici rivolti al paziente • con approccio orientato alle funzioni cognitive: • La terapia di orientamento alla realtà • (Reality Orientation Therapy- ROT) • Secondo le “Linee guida dell’ AIP” la ROT è moderatamente efficace sia sul piano cognitivo che per il controllo dei disturbi del comportamento in pazienti con AD • La classe di evidenza è I –II, pertanto dovrà essere presa in considerazione per pazienti con AD (standardcomportamenti che devono essere messi in atto per garantire migliori esiti per i pazienti)

5. Il Metodo “Gentlecare” ideato da Moyra Jones: il concetto di • ASSISTENZA PROTESICA La PROTESI è un mezzo o struttura artificiale (esterno o impiantato) che sostituisce o completa una parte mancante o difettosa L’ Assistenza Protesica alla persona con demenza si avvale della triade di interventi intorno al paziente espressi da: • PERSONE (le persone significative con le quali vivono) • PROGRAMMI (le loro attività quotidiane) • SPAZIO FISICO nel quale vivono

6. Il Delirium • E’ una condizione psico-organica caratterizzata da un’alterazione • dello stato di coscienza, un cambiamento nella cognitività ad • esordio acuto o sub-acuto e con un decorso fluttuante. • (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) • Il delirium è una condizione reversibile e prevenibile, sottesa da una • causa organica che deve essere identificata e trattata in modo • adeguato. • Il delirium e la demenza rappresentano due entità cliniche • strettamente correlate fra di loro: • La presenza di demenza è il principale fattore di rischio per il • mancato riconoscimento del delirium durante l’ospedalizzazione • (Inouye et al., 2005) •  La demenza è un forte fattore di rischio per lo sviluppo • di delirium (Elie et al., 1998) • La presenza di delirium aumenta l’incidenza di demenza nei tre anni successivi (Rockwood et al., 1999) • Il delirium si associa ad aumentato rischio di decesso ad un anno • ed è fattore di rischio di istituzionalizzazione (Bellelli et al., 2005) • .

7. La diagnosi di delirium in corso di demenza Qualsiasi modificazione nell’agire da parte del paziente, riferita dal familiare o dal personale badante, dovrebbe essere considerata utile per sospettare la presenza del delirium Esistono diversi strumenti clinici per facilitare il riconoscimento del delirium; molto usato è il CAM (Inouye 1990) Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, che si basa sulla presenza dei sintomi 1 e 2 e alternativamente 3 o 4. 1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante 2. Perdita dell’attenzione 3. Disorganizzazione del pensiero 4. Alterato livello di coscienza Completato con una breve valutazione dello stato mentale (MMSE)

8. Fattori predisponenti e precipitanti del delirium • Fattori predisponenti: • Età avanzata, sesso maschile, • deficit visivo, • demenza, depressione, • dipendenza funzionale, allettamento, • disidratazione, etilismo, severità della malattia, • ictus, disturbi metabolici • Fattori precipitanti: • IVU, febbre, catetere vescicale, • iponatriemia, ipossia, shock, anemia, dolore, • contenzione fisica, chirurgia ortopedica, chirurgia toracica, • elevato numero di procedure iatrogene, ammissione in unità di • cura intensiva (Inouye et al., 1993)

9. Prevenzione e terapia del delirium • Poiché la patogenesi è multifattoriale il delirium richiede interventi indirizzati a molteplici aspetti, in primo luogo • l’ADDESTRAMENTO DEL PERSONALE CHE HA IN CURA IL PAZIENTE • ed inoltre • il LUOGO DELLA CURA (es: il delirium room) • il PROGRAMMA ovvero l’applicazione di un protocollo per la prevenzione del delirium e la pianificazione delle linee di intervento

10. Protocollo per la prevenzione del delirium • nel paziente demente ospedalizzato (Trabucchi, 2007) • Screening iniziale • Dati demografici, anamnesi, pregressi episodi di delirium, • farmaci assunti, precedenti valutazioni dello stato mentale, dati di neuroimaging • Valutazione dello stato mentale • Intervista ai familiari per la valutazione dello stato antecedente al ricovero alla ricerca di segni di cambiamento nel comportamento o nelle abitudini •  Applicazione del CAM come strumento di screening • Ricerca nei diari clinici e infermieristici dei sintomi compatibili con stato confusionale acuto

11. Protocollo per la prevenzione del delirium Principali linee di intervento: Farmaci Infezioni Disidratazione Scompenso cardiaco Dolore Diuresi ed alvo Insonnia Ausilii, Orientamento e Mobilizzazione

12. Protocollo per la prevenzione del delirium • Ausilii •  Fornire e rendere accessibili per il paziente gli apparecchi acustici, gli occhiali, bastoni canadesi o deambulatori • Orientamento • Ricordare a ogni occasione al paziente la data, l’ora, il luogo dove egli si trova e il motivo del ricovero, il nome dei medici e degli infermieri, informarlo sul programma della giornata (consulenze, esami diagnostici, terapie). • Informare costantemente i familiari e il personale badante sul programma diagnostico e terapeutico, sensibilizzandoli a ricordarlo più volte al paziente nell’arco della giornata. • Incoraggiare la presenza in stanza di orologio, calendario e oggetti familiari (ad es fotografie) verificandone l’accessibilità per il paziente

13. Protocollo per la prevenzione del delirium Mobilizzazione Rendere l’ambiente sicuro per prevenire il rischio di cadute (walking without thinking) Per i pazienti allettati stabilire un programma che preveda la mobilizzazione fuori dal letto per almeno tre volte al giorno Mobilizzazione passiva al letto a ogni occasione Evitare sistematicamente ogni mezzo di contenzione

14. Esempio di caso clinico tipico • Paziente di 80 anni ricoverato dal Pronto Soccorso per polmonite batterica, in ambiente internistico; concomita Demenza di Alzheimer di grado moderato. Durante la notte il paziente si agita, vuole scendere dal letto e vagabondare per il reparto. Soluzione: l’infermiere avverte il medico di guardia richiedendo una terapia “sedativa” poiché il paziente non è “gestibile”. Il paziente assume la benzodiazepina, vengono posizionate le spondine (che cerca di scavalcare), viene somministrata altra benzodiazepina. Risultato: il pz dorme, anche il giorno dopo, non assume terapia x os, inizia idratazione ev, produce ritenzione acuta d’urina (catetere vescicale), al risveglio è sempre più confuso, ancora benzodiazepine… alla dimissione non torna più a casa poiché PEGGIORATO! Quesito: quale poteva essere l’alternativa di intervento?

15. GRAZIE PER L’ATTENZIONE