Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. dikensoy@yahoo

1. Komplike ve komplike olmayan parapnömonik efüzyonun ayırıcı tanısında yeni biyokimyasal ve immünolojik parametreler Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. dikensoy@yahoo.com 2013-TTD-Antalya

2. Bu konuşmanın içeriği ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur

3. Plan • Giriş • Parapnömonik efüzyon ayırıcı tanısı • Komplike PPE tanısı • Yeni parametreler • Sonuç

4. Tanımlamalar • Parapnömonik Efüzyon (PPE): • Tbc dışı akciğerin primer enfeksiyonlarına (pnömoni, abse, enfekte bronşektazi) bağlı gelişen efüzyonlar • Komplike PPE: • İnvazif girişim gerektiren • Ampiyem: • Plevral aralıkta püy toplanması

5. Epidemiyoloji • ABD 1 milyon/yıl pnömoni hospitalize • Bunların %20-57’sinde PPE?? (1-3) • İleri yaşta daha sık (4) • En sık eksüda sebeplerinden birisi • Çocuklarda tüm PE ların 2/3 ü (5) • 2/3 hastada tanınabilir risk faktörü (4) 1.Light RW, etal. Am J Med 1980; 69:507 2.Bartlett JG, etal. Am Rev Resp Dis 1974; 110:56 3.Taryle DA,etal. Chest 1978; 74:170–3. 4. Chapman SJ, Davies RJ COPM 2004; 10: 299. 5. Utine GE, et al. Turk J Pediatr 2009; 51:214.

6. PPE Oluşumu ve Evreleri Sahn SA. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1480

7. 55 yaşında erkek Asbest (+) Sigara: 60p/y 5 gündür olan nefes darlığı, göğüs ağrısı, halsizlik, subfebril ateş Torasentezde nonpürülan sıvı Olgu

8. Tanı Aşamaları Nonpürülan Plevral Efüzyon 1)Ayırıcı Tanı PPE 2)Komplike PPE Tanısı Basit PPE Komplike PPE

9. Erken Doğru Tanı Çok Önemli • Geç tedavi mortalite ve morbidite yi arttırıyor (%5-40) • UK:%17 (29/117) olgu ilk başvuruda PPE tanısı almış • Pnömonide yatış kriteri olarak: • PPE varlığı =PaO2<60 mm-HG Ferguson AD, et al. QJM 1996; 89:285 Fine MJ, et al. JAMA 1996;275:134

10. Plevral Efüzyonda Rutin Laboratuar İnceleme • Plevra Sıvısının biokimyası (Protein, LDH, glukoz, pH) • Mikrobiyoloji (Boyama-Kültür) • Sitoloji ve ayırıcı hücre sayımı • ADA • Toraks BT

11. KPPE Tanısı • Drenaj gerektiren PPE na komplike denir • PPE ların: ~%30 ‘u KPPE ~ %5-10’u ampiyem • Zamanında doğru müdahale yapılmazsa morbidite ve mortalite artıyor Strange C, Sahn SA. Semin Respir Infec 1999; 14:3–8.

12. KPPE da Klasik Tanı kriterleri Colice GL, et al. Chest 2000; 118: 1158–1171.

13. pH≤7.2 Pozitif kültür >½ hemitoraks Püy LDH≥1000 IU/L Glukoz≤40 mg/dL pH≤7.2 Pozitif kültür >½ hemitoraks Püy LDH Glukoz≤60 mg/dL (eğer pH yoksa) ACCPBTS 1)Chest 2000;118:1158–71 2)Thorax 2003;58:S18

14. Hangi Kriter Daha Üstün? ACCP BTS Retrospektif Chart Review: 240 hasta (85-UPPE, 67 CPPE, 88 Ampiyem) Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

15. Hangi Kriter Daha Üstün? • Sonuç: • Non-pürülan CPPE da tüb drenaj gerekliliğini belirlemede her iki kriterinde duyarlılıkları yüksek • Sorun: Özgünlük düşük yani: • Bazı UPPE lu olguları CPPE olarak tanıyor • Gereksiz tüb drenaj Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

16. Kan gazı analizörü Oda sıcaklığında 4 saat Asidik sıvı veya LA Şırıngada Heparin veya LA kalması İP anestetik Hava ile temas pH Bu faktörler glukoz ölçümünde daha az etkili Eğer doğru pH elde edilemez ise glukoz drenaj kararı için kullanılabilir pH Ölçümünü Etkileyen Faktörler Mishra EK, Rahman NM. COPM 2009,15:353

17. Komplike PPE Tanısı: Radyoloji Koegelenberg CFN, et al.Respiration 2008;75:241

18. Kimde KPPE Daha Olası? • 1269 olgu • 92 olgu (7.2%) KPPE veya Ampiyem • Serum albumin <30 g/L • C-reactive protein (CRP) > 100 mg/L, • Plt>400109/L, • Serum Na<130 mmol/L, • IV drug ve Kronik alkolizm Chalmers JD, et al. Thorax 2009; 64:592–597

19. Yeni Laboratuar Belirteçleri Porcel JM. COPM.2010:16

20. Yeni Laboratuar Belirteçleri Porcel JM. COPM.2010:16

21. Nötrofil Enzimleri Nötrofiller PPE da baskın hücreler • PS Nötrofil elastaz> 3500 mcg/l : • pH ve Glukoz ile yanlış KPPE tanısı alanların 2/3 ünde doğru tanı • PS Myeloperoxidase > 3000 mcg/l : • nonpürülan KPPE nun UKPPE dan ayırımında faydalı (AUC:0.912). Alema´n C, et al. Respiration 2003;70:462–467. Alegre J, et al.Eur Respir J 2002;19:320–325.

22. Yeni Laboratuar Belirteçleri Porcel JM. COPM.2010;16:357

23. Proinflamatuar sitokinler • TNF-alfa ve IL-8, inflamatuar yanıtın başlangıcında önemli rol oynuyor • TNF-a nötrofil kemotaksisi ve IL-8 gibi sitokinlerin salınımını indükler • TNF-a (cutoff of 80 pg/ml) KPPE nun en faydalı indikatörü (adjusted likelihood ratios 7.6). • PS IL-8 düzeyleri UKPPE ile KPPE arasında ayırım açısından faydalı bulundu (AUC 0.87). Porcel JM, etal. Chest 2004; 125:160–164. Porcel JM, et al. Respirology 2008; 13:58–62.

24. Yeni Laboratuar Belirteçleri Porcel JM. COPM.2010;16:357

25. Akut Faz Reaktanları (AFR) • AFR erken enflamasyon sırasında KC tarafından üretilen bir dizi protein • Mikroorganizmalara karşı artmış bir koruma sağlıyorlar • AFR içinde en iyi parametre CRP • KPPE u UKPPE dan ayırmada (LR+2.7) Porcel JM, et al. Eur Respir J 2009; 34:1383–1389.

26. Retrospektif • 340 nonpurulan PPE • 1659 nonPPE eksüda

27. Sonuç: Plevral CRP>100 mg/L, pH<7.20 veya glukoz<60 mg/dL ile kombine edilirse KPPE tanımada özgünlüğü ve duyarlılığı arttırıyor

30. Sonuç • Rutin için klasik biyobelirteçlerin ötesinde bir yenilik yok • Drenaj gerekliliğini belirlemede: halen pH bakılamıyorsa LDH>1000 U/L veya Glukoz<60 mg/dL • Toraks USG muhakkak yapılmalı • Plevral CRP>100 mg/L, pH<7.20 veya glukoz<60 mg/dL ile kombine edilirse KPPE tanımada özgünlüğü ve duyarlılığı arttırıyor • IL-8, CRP ve yeni belirteçler için yeni çalışmalar lazım