PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

1. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dácil Díaz Bethencourt Febrero 2006

2. INTRODUCCIÓN • Objetivo: Reducir las complicaciones infecciosas • Tema de debate durante muchos años • Debate: baja incidencia de endocarditis tras procedimiento GI y falta de estudios controlados • Uso indiscriminado de ATB no es aconsejable

3. INTRODUCCIÓN • A pesar de todo ello, se han propuesto guías clínicas por distintas organizaciones (AHA y ASGE) • Literatura  Número de complicaciones infecciosas e incidencia de bacteriemia tras procedimientos GI • Bacteriemia (marcador de riesgo de endocarditis). Infección es rara

4. INTRODUCCIÓN • A pesar del gran número de endoscopias llevadas a cabo  Pocos casos descritos de endocarditis bacteriana • Otras complicaciones infecciosas: Peritonitis bacteriana, Infección del SNC, Abscesos periféricos • Microorganismos aislados en hemocultivos  Comensales de la boca (S. Viridans)  No siempre asociado con endocarditis

5. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS • Procedimientos de alto riesgo: • Dilatación esofágica • Esclerosis de VVEE • CPRE • PEG • Procedimientos de bajo riesgo: • Ligadura con bandas • Gastroscopia con/sin biopsia • Sigmoidoscopia flexible • Colonoscopia

6. CONCENSO SOBRE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS GASTROINTESTINALES

7. PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA • Lesiones de alto riesgo: • Válvulas protésicas (biológicas o mecánicas) • Historia previa de endocarditis • Shunt sistémico-pulmonar quirúrgico • Cardiopatías congénitas cianóticas (Transposición de los grandes vasos, Tetralogía de Fallot...)

8. PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA • Lesiones de riesgo intermedio: • Mayoría de las malformaciones cardíacas • Disfunción valvular adquirida (Enf. reumática) • Miocardiopatía hipertrófica • Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular

9. PROFILAXIS CONTRA LA ENDOCARDITIS BACTERIANA • Lesiones de bajo riesgo: • By-pass aorto-coronario • Marcapasos o DAI • Prolapso mitral o fiebre reumática previa sin disfunción valvular o regurgitación • CIA y su reparación quirúrgica • CIV • Ductus arterioso persistente • Soplos fisiológicos, funcionales o inocentes • Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular

11. PACIENTES CON INJERTO VASCULAR SINTÉTICO • La infección del injerto está asociado con gran morbi-mortalidad • El riesgo de infección disminuye con el tiempo  Si <12 meses: alto riesgo • Dicha infección no ocurre después del recubrimiento completo de la íntima del vaso (al año) • Uso de dosis única de ATB disminuye la tasa de infección

13. PACIENTES CON PRÓTESIS ARTICULARES • Infección yatrogénica de la prótesis es extremadamente raro (sólo 1 caso descrito) • Mayoría de los autores  La profilaxis no está indicada en ningún momento • Algunos autores  Llevar a cabo profilaxis en los 6 primeros meses tras la colocación de la prótesis

15. PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF • Colangitis y sepsis  Complicacines post-CPRE conocidas (3%) • Obstrucción vía biliar y drenaje inadecuado de la bilis aumenta el riesgo de infección

16. PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF • Metanálisis  Tendencia a disminución de la bacteriemia en pacientes con profilaxis ATB • No diferencias significativas en cuanto a la sepsis y la profilaxis ATB

17. PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF PSEUDOQUISTE • La CPRE y PAAF pueden producir la infección del pseudoquiste • Tto definitivo es la descompresión y drenaje • Parece prudente la profilaxis

18. PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN BILIAR, PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO O LESIÓN QUÍSTICA PANCREÁTICA CON PAAF PAAF DE LESIONES QUÍSTICAS/SÓLIDAS • El drenaje transmural y la PAAF de lesiones quísticas pueden producir la infección de la lesión • No es necesaria la profilaxis antes de la PAAF de una lesión sólida • ATB que cubran flora biliar (G-, enteroc, pseudom)

20. PACIENTES CON PEG • Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución de la tasa de infección en el lugar de colocación de la PEG en pacientes que recibieron profilaxis ATB frente a los que no (6´4% vs 24%) • El aumento del MARS como patógeno  cuestiona la eficacia de este estrategia

22. PACIENTES CON CIRROSIS, ASCITIS E INMUNODEPRIMIDOS • Pacientes cirróticos e inmunocomprometidos más susceptibles de infecciones por traslocación bacteriana • Pocos datos para recomendar la profilaxis antibiótica de forma rutinaria en estos pacientes • Los ATB sí han demostrado disminución de las infecciones y la mortalidad en pacientes cirróticos con HD (factor de riesgo independiente)

24. PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL • Varios casos descritos de peritonitis tras colonoscopia • La ASGE no ofrece recomendaciones específicas para estos pacientes • La profilaxis antibiótica en estos casos se utiliza en algunos centros y ha sido recomendada por la ISPD • Además recomiendan que el abdomen esté vacío antes del procedimiento

25. PACIENTES TRASPLANTADOS • No hay datos suficientes para recomendar el uso de profilaxis antibiótica en pacientes que hayan sido sometido a trasplante hepático • Muchos centros la recomiendan antes de una extracción dentaria

26. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PROFILAXIS ESTÁNDAR • Amoxicilina 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento. ALTERNATIVA PARA INTOLERANCIA ORAL • Ampicilina 2 g iv/im (adultos) ó 50 mg/kg iv/im (niños), 30 minutos antes del procedimiento.

27. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA • Clindamicina 600 mg v.o. (adultos) o 20 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes del procedimiento. ALTERNATIVAS: • Cefalexina o Cefadroxilo 2 g v.o. (adultos) ó 50 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes. • Azitromicina o Claritromicina 500 mg v.o. (adultos) ó 15 mg/kg v.o. (niños), 1 hora antes.

28. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PACIENTES ALÉRGICOS A PENICILINA CON INTOLERANCIA ORAL • Clindamicina 600 mg iv (adultos) ó 20 mg/kg iv (niños), durante los 30 minutos antes. ALTERNATIVAS • Cefazolina 1 g iv/im (adultos) ó 25 mg/kg iv/im (niños), durante los 30 minutos antes. • Vancomicina 1 g iv (adultos) ó 10-20 mg/kg (niños)

29. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS CPRE • Ampicilina 2 g + Gentamicina (1´5 mg/kg sin sobrepasar 120 mg) iv, 30 minutos antes. • Vancomicina 1 g iv, en pacientes alérgicos a penicilina. • Ampicilina 1 g iv o Amoxicilina 1 g v.o., 6 horas después del procedimiento.

30. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PEG • Cefazolina 1 g iv, 3o minutos antes del procedimiento. DIÁLISIS PERITONEAL • Ampicilina + Aminoglucósido +/- Metronidazol

31. CONCLUSIONES • La profilaxis ATB contra la endocarditis se recomienda cuando el paciente se somete a procedimientos endocópicos de alto riesgo. • También deben recibir profilaxis aquellos pacientes sometidos a procedimientos de alto riesgo y sean portadores de un injerto vascular sintético de <1 año.

32. CONCLUSIONES • No hay datos claros del riesgo-beneficio en pacientes con prótesis articulares que se someten a cualquier procedimiento endoscópico. • Todos los pacientes sometidos a CPRE o portadores de un pseudoquiste pancreático deben recibir ATB con un drenaje adecuado de la vía biliar o del quiste.

33. CONCLUSIONES • Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica antes de una PAAF de una lesión quística en páncreas, pero no de una sólida. • Todos los pacientes sometidos a una PEG deben recibir profilaxis. • Todos los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva deben recibir profilaxis.