Irritabel tyktarm - en irriterende tilstand

1. Irritabel tyktarm- en irriterende tilstand v/læge og ph.d. stud. Luise Mølenberg Begtrup

2. Hvorfor er det så irriterende? Usikre på hvad patienterne fejler Nedsat livskvalitet Mange sygedage Ingen behandling der virker Stigmatiseret Patienterne er aldrig tilfredse Frygt for at fejle noget alvorligt De kommer igen og igen

3. Dagsorden: • Beskrivelse af Colon Irritabile, - Hyppighed, definition - sygehistorier → præsentation - ætiologi, patogenese • Hvordan håndteres Colon irritabile - internationale guidelines - på afdelinger • Hvordan kan vi hjælpe patienterne

4. Colon irritabile (IBS) er hyppigt • ≈ 15 % i vestlige lande har IBS Kun ca. halvdelen søger læge! • Hyppigt i almen praksis i DK ca. 4 % af alle konsultationer kodes som IBS el. lign diagnoser • 1/5 af patienter nyhenvist til udredning på gastroenterologisk afd. ender med diagnosen IBS

5. Definition Nervøs tyktarm/Irritabel tyktarm/ colon irritabile/ IBS En kronisk lidelse hvor tilbagevendende mavesmerter eller –ubehag forekommer sammen med ændringer i afføringsmønstret, og hvor man ikke kan påvise en organisk årsag. En funktionel lidelse: en lidelse hvor der ikke findes en organisk påviselig årsag. • ROM III KRITERIA • Tilbagevendende mavesmerter eller ubehag • associeret med to eller mere af følgende: • Lindring ved defækation • Ændring i afføringshyppighed • Ændring i afføringskonsistens (udseende) • Varighed mere end 3 måneder, opstået mere end 6 mdr. siden.Hyppighed af symptomer: mindst 3 dage / måneden • Rome III critea (2006)

6. Patient Case - 1 38 årig kvinde Gennem 18 år haft gastrointestinale gener med tilbagevendende mavesmerter og vekslende afføringsmønster – ofte tynd afføring. Klager desuden over oppustethed, bydende afføringstrang og følelse af ufuldstændig tømning. Patienten oplever forværring ved stress og indtag af røget mad. Oplever bedring ved defækation og motion.

7. Patient case - 2 26 årig kvinde. Gennem det sidste år været generet af maveproblemer. Bevirker at patienten ikke spiser sammen med andre, da hun frygter, hun vil få mavegener. Smerter er turevise og opstår typisk efter måltider. Oplever bydende afføringstrang, hvilket er et stort problem og begrænsende. Har synlig oppustethed og tydelig rumlen. Har haft slim pr rectum. Undgår alkohol og mælkeprodukter.

8. Patient case - 3 25 årig mand Symptomer gennem 2 år. Opstået efter campylobacter infektion. Døjer med tilbagevendende mavesmerter i form af jag og ubehag i form af uro og rumlen. Kan være tilstede om morgenen, når patienten vågner. Hyppige toiletbesøg med vekslende afføringskonsistens. Oplever perioder med normal afføring og ingen smerter. Effekt af mælkesyrebakterier.

9. Præsentation • Kvinder(1:3 /1:2) • Debut: typisk 20-30érne • Påvirket livskvalitet (dagligdag) • Ofte psykologisk comorbiditet, ofte overlap med dyspepsi • Tilbagevendende SMERTER • Afføringsændringer (normale dage) • Lindring ved defæcation • Oppustethed • Bydende afføringstrang • Følelse af ufuldstændig tømning • Slimafgang • Måltids sammenhæng • Forværring ved specifikke fødevarer • Forværring ved stress Tibble J et al. Gastroenterology 2002

10. Ætiologi og patogenese Bio-psykosocial model UKENDT! Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999

11. Genetik • Ophobning af IBS i familier – 33% af ambulatorie IBS-pt har familiemedlem med IBS , sammenlignet med 2% af kontrol-pt. • Tvillingestudier tyder på at der er en genetisk sammenhæng - 5 tvillingestudier finder en genetisk årsag som forklarer 0-20% • Selve genet er ikke fundet (formentlig multiple gener) • Miljø har betydning Saito Y et al., Am J Gastroenterology 2008

12. Ætiologi og patogenese Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999

13. Psykologiske faktorer • Kronisk (>6 mdr) ”life-stress” har i studier vist betydning for prognose hos IBS-patienter Bennett E at al., Gut 1998 • Større hyppighed af psykiske lidelser end i normalbefolkningen (især angst og depression) • IBS-patienter søger læge oftere end matchede kontroller, mange af disse pga. non-gastrointestinale lidelser. • Kan være en del af en somatoform lidelse

14. Ætiologi og patogenese Drossman D, Aliment Pharmacol Ther 1999

15. Fysiologiske teorier • Studier tyder på nedsat motilitet i tyktarmen og derved øget transit tid hos IBS-patienter med dominerende forstoppelse • Der er vist øget motilitet i tyktarmen og nedsat transit tid hos IBS-patienter med dominerende diaré • Der er vist viceral hypersensitivitet hos en andel af IBS-patienter. • Ændret aktivering i hjernen? Spiller R et al. Gut 2007

16. Tarmflora • Anderledes tarmflora hos IBS-patienter, når sammenlignet med kontrol-pt. Kassinen A et al., Gastroenterology 2007 • 3-36% af patienter med tarminfektioner udvikler efterfølgende IBS (PI-IBS) Spiller R, Garsed K, Gastroenterology 2009 • Studier tyder på effekt af probiotika på IBS-patienters symptomer. McFarland L et al, World J Gastroenterol 2008. Moayyedi P et al, Gut 2008

17. Guidelines • Vægttab • Blodig afføring • Fam. disposition for CRC el. IBD • anæmi • natlige symptomer Diagnosen kan stilles som en ”positiv” diagnose • Alder < 50 år • Opfyldelse af diagnostiske symptom kriterier • Ingen alarmsignaler • Normal objektiv undersøgelse • Få blodprøver (hgb, leuk.+diff., CRP, evt. cøliaki screening) NICE-guidelines 2008, AGA 2002, Clinical Services Committee of The British society of Gatroenterology 2007

18. Alder og risiko for colo-rektal cancer

20. Patient case - 4 41 årig kvinde. Døjet med periodevise mavesmerter siden barndommen. Smerterne opstår anfaldsvise og varer 2-5 dage. Smerterne er så kraftige, at patienten må sygemelde sig. Er i antidepressiv behandling. I før-teenage alderen udredt på medicinsk afd. pga abdominalia. Som 34 årig indlagt og laparoskoperet pga. smerter Har prøvet kostregulering og duspatalin uden effekt Er nu blevet fuldt udredt på gastroenterologisk afd. , hvor man ikke har fundet nogen forklaring på patientens symptomer HVORDAN VIL DU INFORMERE DENNE PATIENT?

21. ”An illness without disease” Drossman D., Am J Gastroenterol, 2803-2807, 1999 Hvad skal vi sige til patienterne • ” Der er ikke noget galt – alle undersøgelser er normale” • ”Det bliver du nød til at lære at leve med” • ”Det er psykisk, måske skal du se en psykolog” ikke

22. Hvad ved patienterne, og hvad ønsker de at vide mere om? Halpert A et al. , Am J Gastroenterol 2007

23. Vigtig information om IBS • Velkendt tilstand, som mange mennesker døjer med • Kan godt forstå, at patienten har det svært • Kronisk men godartet tilstand - ingen øget risiko for andre lidelser i tarmen - ingen overdødelighed - tilstanden bliver ikke værre! • Typisk svingende forløb med gode og dårlige perioder • Kompleks tilstand, mange årsager, meget individuelt • Kan ikke kurere tilstanden, men kan lindre symptomerne

24. Hvad hjælper… Kaptchuk et al, BMJ 2008

25. Behandlingsmuligheder

26. Diæt - råd • Øg fiber indtag (opløselige fibre – Ispagula, hvis obstipation) • Pebermynte olie kan hjælpe på smerter/give overordnet bedring • Undgå store måltider • Tænk over indtag af lactose • Reducer sorbitol, mannitol, xylitol , især hvis meteriorisme, (diaré) • Reducer fructose, ex. pærer, æbler, appelsiner, kirsebær • Reducer gas-producerende fødevarer, ex. æg, bønner, ærter, broccoli, kål, klid • Tænk over indtag af kaffe, fedt, hvede Heizer W et al., Journal of the American dietetic association 2009

27. Gå hjem budskaber • IBS-patienter har ofte påvirket livskvalitet • De præsenterer sig typisk med smerter, men det er meget forskelligt hvilket symptom, der dominerer. • Årsagen til IBS er ukendt – Det er en kompleks tilstand. • For patienter < 50 år kan diagnosen stilles vha. symptomer, fravær af faresignaler og få blodprøver • Interaktionen ml. sundhedsperson- patient er vigtig for prognosen • Vigtigt at anerkende tilstanden og informere patienterne • Vi kan ikke helbrede patienterne, men vi kan hjælpe dem

28. Kontaktoplysninger Syddansk Universitet Forskningsenheden for Almen Praksis Læge og ph.d.-stud. Luise Mølenberg Begtrup J.B. Winsløws Vej 9A 5000 Odense C www.sdu.dk/ist/almenpraksis lmbegtrup@health.sdu.dk