PRIGOVOR SUDSKIM ORGANIMA

1. PRIGOVOR SUDSKIM ORGANIMA NA OCENU DRUGOSTEPENIH LEKARSKIH KOMISIJA RZZZO- FILIJALA ZA GRAD BEOGRAD A u t o r i: Dr Snežana Savović Marković, Zoran Mitrović, Prim. dr Vlado Batnožić Vrnjačka Banja, maj 2011.

3. PRIMERI IZ PRAKSE Primer 1. PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijentkinja stara 58 godina, zbog degenerativnih promena– coxarthrosis bill operisana na IOHB „Banjica“,kada je ugrađen veštački kuk desno mimo Liste čekanja i uz saglasnost da prihvata troškove nabavke implantata na svoj teret. Nakon završenog lečenja podnosi zahtev RZZO za refundaciju plaćenih troškova nabavke veštačkog kuka. LEKARSKE KOMISIJE: Prvostepena lekarska komisija dala ocenu da je operacija bila opravdana ali nije bila hitna i neodložna u smislu čl. 20 Odluke o sadržini i obimu zdravstvene zaštite i čl- 9b Pravilnika o uslovima i načinu ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja. Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu ocenu Prvostepene lekarske komisije u potpunosti.

4. VEŠTAČENJE: Veštačenje veštaka pojedinca sa mišljenjem: • „.Operacija nije bila hitna i neodložna u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život • Operacije je nužna, neophodna i medicinski opravdana jer svojim nečinjenjem dovodi život u opasnost. Operacija predstavlja jedini uspešni vid lečenja kojom se otklanja nastupanje teške invalidnosti odnosno još teže nepokretnosti i bespomoćnosti. Konkretna operacija predstavlja potpuno izlečenje bolesti kuka.“ • PRESUDA: Na osnovu ovakvog mišljenja veštaka pojedinca sud je usvojio tužbeni zahtev za refundaciju učinjenih troškova.

5. Primer 2. PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent star 53 godine. Povreda čašice desnog kuka u saobraćajnoj nesreći 1979. godine. Posle 25 godina (2004.godine) zbog coxartrosis lat. dex. ugrađena mu je totalna endoproteza kuka u KBC „Zvezdara“ mimo liste čekanja. Podneo zahtev za refundaciju koji je odbijen na osnovu dve ocene lekarskih komisija. OCENE LEKARSKIH KOMISIJA: Prvostepena lekarska komisija dala ocenu da je operacija bila opravdana ali nije bila hitna i neodložna u smislu čl. 20 Odluke o sadržini i obimu zdravstvene zaštite i čl- 9b Pravilnika o uslovima i načinu ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu ocenu Prvostepene lekarske komisije.

6. VEŠTAČENJA: 1.Veštačenje veštaka pojedinca sa mišljenjem: „.Operacija nije bila hitna i neodložna u smislu otklanjanja neposredne opasnosti po život. Operacije je nužna, neophodna i medicinski opravdana jer svojim nečinjenjem dovodi život u opasnost. Operacija predstavlja jedini uspešni vid lečenja kojom se otklanja nastupanje teške invalidnosti odnosno još teže nepokretnosti i bespomoćnosti. Konkretna operacija predstavlja potpuno izlečenje bolesti kuka.“

7. 2. Komisija veštaka osporila ovakvo mišljenje veštaka pojedinca i dala sledeće mišljenje: „Kod tužioca nije postojala ugroženost života zbog degenerativnih promena na kuku te tako ni operacija nije bila ni hitna ni neophodna. Opšti i vitalni parametri kod tužioca, kako je navedeno u medicinskoj dokumentaciji su bili stabilni i u fiziološkim granicama, da je bilo suprotno operacija ne bi mogla da se izvede dok se ne stabilizuju kako bi tužilac izdržao planiran zahvat. Operacija ugradnje endoproteze kuka nikada nije hitna i neophodna osim kod preloma kuka, kada može da bude i hitna i neophodna“ PRESUDA: Na osnovu ovakvog veštačenja komisije veštaka sud je odbio tužbeni zahtev za refundaciju učinjenih troškova.

8. Primer 3. PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent star 58 godina bolnički lečen zbog infarkta mozga. Na prvoj kontroli posle 15 dana ordinirana antiagregaciona terapija lekom Plavix 2x1 tableta. Stručni konzilijum predložio korišćenje ovog leka kao neophodnog obzirom da na Listi lekova nema odgovarajućeg leka. Pacijent tražio refundaciju za nabavku leka, ali je odbijen jer lek nije na Pozitivnoj listi lekova i ima zamenu. LEKARSKE KOMISIJE:Prvostepena lekarska komisija dala ocenu da postoje drugi registrovani antiagregacioni lekovi koji su na Listi lekova npr. Aspirin. Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu ocenu Prvostepene lekarske komisije u potpunosti.

9. VEŠTAČENJE: Veštačenje veštaka pojedinca sa mišljenjem: „Predočena validna medicinska dokumentacija, na osnovu kolor doplera krvnih sudova utvrđena stenoza protoka krvi. Lekovi davani umesto Plavix-a kod tužioca su doveli do niza nuzpojava u gastrointestinalnom traktu jer je pacijent dugogodišnji čiraš. Lek Plavix je lek izbora obzirom na okolnost da se radi o ulkusnom pacijentu i da mu ostali predloženi lekovi izazivaju smetnje.“ PRESUDA: Na osnovu ovakvog veštačenja veštaka pojedinca sud je usvojio tužbeni zahtev za refundaciju učinjenih troškova.

10. Primer 4. OPŠTI PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent star 71 godinu. Dijagnostika i ugradnja pejsmejkera obavljene u privatnoj zdravstvenoj ustanovi u razmaku od 3 meseca. Dijagnostikom koja se sastojala iz koronarografije i 2 puta holtera EKG-a ustanovljen AV bloka gr III intermitentis i Aritmia absoluta paroxismalis. Osiguranik tražio refundaciju učinjenih troškova dijagnostike i ugradnje pejsmejkera jer smatra da se radi o urgentnom stanju. Zahtev odbijen jer uopšte nema podataka da je lečen i stavljen na Listu čekanja u nekoj zdravstvenoj ustanovi iz Plana mreže, a stanje nije bilo hitno.

11. LEKARSKE KOMISIJE:Prvostepena lekarska komisija na osnovu priložene medicinske dokumentacije ocenjuje da pružena zdravstvena usluga nije bila hitna. • Drugostepena lekarska komisija saglasna je da nema hitnosti s obzirom na razmak između vremena kada je postavljena dijagnoza i učinjene intervencije, i činjenice da se ova vrsta intervencije obavlja u više ustanova iz Plana mreže, a osiguranik nije imao saglasnost za lečenje u privatnoj ustanovi. • VEŠTAČENJA:1. Veštačenje veštaka pojedinca sa mišljenjem da je ugradnja pejsmejkera bila hitna: „Pacijent imao skoro malignu hipertenziju i ekstrasistole na koje nije reagovao kao i velike pauze u srčanim otkucajima, ali nije imao cerebralne znake tj. nije gubio svest što se smatra stanjem hitnosti kada se pejsmejker odmah ugrađuje. Pošto je pacijent lekar i znao je sve posledice čekanja i propuštanja intervencije pa je to pojačavalo njegov strah od iznenadne smrti.“

12. 2. Komisija veštakaje osporila ovakav nalaz i mišljenje i dala svoje mišljenje: „Stanje pacijenta je predstavljalo apsolutnu indikaciju za ugradnju pejsmejkera i to kada je urađen prvi holter EKG. Pacijent nije tada prihvatio preporuku lekara da se javi u neki od nadležnih pejsmejker centara. Pacijent je nepotrebno odlagao intervenciju koja je mogla da bude obavljena i 5 meseci ranije. Sva urađena dijagnostika nije bila ni u kakvoj funkciji jer se samo na osnovu EKG-a mogla postaviti dijagnoza i indikacija za ugradnju pejsmejkera, a urađeno mu je 4 puta ultrazvučni pregled srca i 3 puta holter monitoring EKG-a Sve ovo govori da nije bila hitna ugradnja TVES. • PRESUDA: Na osnovu ovakvog mišljenja komisije veštaka sud je odbio tužbeni zahtev za refundaciju učinjenih troškova.