TEMPO DI COMPARSA DELLE COMPLICAZIONI

1. TEMPO DI COMPARSA DELLE COMPLICAZIONI • Acute: contemporanee al trauma • -lesioni arteriose • -lesioni neurologiche • -lesioni viscerali • Precoci: entro le prime ore 48h • -ematoma • -sofferenza cutanea (flittene, necrosi) • -embolia adiposa • -lesioni viscerali in due tempi (milza, fegato, rene) • Tardive: distanza variabile dal traumatismo • -TVP • -sindrome compartimentale (s. di Volkmann) • -algodistrofia (s. di Sudeck) • -defict neurologici e vascolari da intrappolamento di nervi e vasi nel callo osseo

2. Classificazione delle fratture con lesioni dei tessuti molli Classificazione di Gustilo-Anderson I°) Esposizione inferiore a 1 cm II°) Esposizione superiore a 1 cm III° a) Grave esposizione con buona copertura dei tessuti molli III° b) Grave esposizione scarsa copertura dei tessuti molli III° c) Gravissima esposizione fino al maciullamento

3. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose • Meccanismo: compressione, contusione,  spasmo, occlusione lacerazione sindrome emorragica pseudo-aneurisma fistola artero-venosa • EO: polso arterioso inaprezzabile, cute pallida, fredda, dolore fino all’anestesia • Diagnostica: doppler; arteriografia • Trattamento: sutura arteriosa fasciotomia drenaggio ematoma osteosintesi preliminare della frattura

4. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (2) Concetti chiave • Comportamento dell’arteria dopo lesione è accorciamento e retrazione • Arterie non muscolari  rimangono beanti per retrazione della parete • Arterie muscolari che sono di calibro minore  ematomi subintimali con fenomeni di trombizzazione • Compressione dei vasa vasorum  necrosi della parete • Possibilità del compenso di circoli collaterali a seconda dei distretti anatomici

5. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (3) Succlavia • Fratture clavicola (rara) • Ampia rete anastomotica (ascellare e vertebrale) che permette clampaggio per lunghi periodi (2h) • Legatura danni neuro-muscolari nel 28% dei casi

6. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (4) Ascellare • Fratture del collo dell’omero o lussazioni anteriore della gleno-omerale • Lesione sopra il distacco delle circonflesse: buone le anastomosi con arteria sopra, sottoscapolare, acromion toracica buon compenso • Lesione sotto il distacco delle circonflesse (tratto omerale): scarse anastomosi con omerale profonda scarso compenso • Legatura danni neuro-muscolari fino al 43% dei casi

7. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (5) Brachiale • Fratture diafisarie di omero • Legatura prima del distacco della brachiale profonda  danni neuro-muscolari fino al 56% dei casi • Legatura dopo il distacco della brachiale profonda  danni neuro-muscolari fino al 26% dei casi per anastomosi con le ricorrenti del gomito

8. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (6) Femorale comune • Gravi fratture del 1/3 prossimale di femore e lussazioni anteriori di anca • Collaterali: epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, profonda, (pudende esterne) • Obliterazione: 81% dei casi grave ischemia dell’arto

9. COMPLICAZIONI ACUTEArteriose (7) Poplitea • Lussazione posteriore di ginocchio, fratture scomposte piatto tibiale • Collaterali: gemellari, genicolate superiori, media e inferiori che si anastomizzano con le ricorrenti tibiali scarso circolo collaterale • Obliterazione 72,5% casi amputazione di gamba

10. COMPLICAZIONI ACUTEnervose 1) Tipo: -neuroapraxiacontusione o distensione delle fibre nervose (è completamente reversibile) -assonotmesilesione degli assoni -neurotmesi:lesione completa o parziale del tronco nervoso 2) Clinica: deficit sensitivo e/o motorio 3) Deficit: completo (paralisi) o incompleto (paresi)

11. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (2) Soprascapolare • Frattureacromion, coracoide, collo scapola • Incapacità ad abdurre, extraruotare il braccio, atrofia del sovra e sottospinoso • Ipoestesia in regione acromion-clavicolare

12. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (3) Ascellare •Lussazioni, fratture dell’omero prossimale • Incapacità di abdurre il braccio • Ipoestesia in regione deltoidea

13. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (4) Radiale: • Fratture diafisarie dell’omero (a livello della doccia di torsione) • Perdita dei movimenti di estensione attiva del polso, delle falangi prossimali, abduzione del pollice • Ipoestesia lungo la faccia dorsale dell’arto superiore, al dorso delle prime tre dita e tre raggi MTC

14. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (5) Mediano (C5-C6-T1) • Fratture sovracondiloidee di omero e lussazioni posteriori di gomito • Deficit di flessione delle falangi distali delle prime tre dita, del polso, dell’opposizione del pollice, atrofia dell’eminenza tenar • Ipoestesia ventre prime tre dita, metà laterale della quarta e faccia dorsale delle falangi distali delle prime tre dita

15. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (6) Ulnare • Fratture dell’epitroclea • Abolizione dell’abduzione e adduzione delle dita, le metacarpo-falangee sono iperestese e le interfalangee flesse • Ipoestesia quarto, quinto dito

16. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (7) Sciatico • Lussazioni posteriori, fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca • Incapacità di flettere e estendere il piede • Ipoestesia dorso della gamba, del piede, della regione surale dell’arto inferiore

17. COMPLICAZIONI ACUTEnervose (8) SPE • Fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca, fratture collo perone, lussazione e traumi in varismo del ginocchio • Deficit TA, EPA, ECD • Ipoestesia della faccia dorsale della prima falange della metà laterale dell’alluce e della metà mediale del secondo dito

18. COMPLICAZIONI ACUTElesioni viscerali • Toraciche: fratture del cingolo scapolarelesioni polmonari o pleuriche (pneumotorace, emotorace, emottisi) • Addominali: fratture del pube, disgiunzioni della sinfisi e fratture della sacro-iliacarottura dell’uretra, dei corpi cavernosi, della vescica, di un’ansa intestinale, del meso, di milza, fegato e rene

19. COMPLICAZIONI PRECOCIematoma • Meccanismo: rottura di un vaso (a.femorale profonda, omerale profonda, interossea dell’avambraccio)  emorragia • EO: cute tesa, ecchimotica, dolore fino all’anestesia • Diagnostica: doppler; arteriografia • Trattamento:fasciotomia emostasi e drenaggio ematoma osteosintesi precoce della frattura

20. COMPLICAZIONI PRECOCIlesioni cutanee • Flittene cutanee  Da decubito di segmenti ossei  Da turbe circolatorie del derma provocate dall’edema locale • Terapia: -medica (detersione del fondo dell’ulcera) -chirurgica (quando l’ulcerazione interessa il piano fasciale) • Profilassi: -accurata pulizia -attenuazione dello stimolo pressorio (cambi di posizione, materassi antidecubito) -trattamento precoce della frattura

21. COMPLICAZIONI PRECOCIembolia adiposa • Insieme di manifestazioni cliniche conseguenti al rilascio in circolo di materiale grassoso con impegno del microcircolo polmonare e/o di altri organi tra cui l’encefalo • Fratture delle ossa lunghe e/o della pelvi • Fisiopatologia: trauma osseorottura degli adipociti o desaturazione dei lipidi circolanti passaggio di lipidi liberi nella circolazione venosa ostruzione della circolazione polmonare

22. COMPLICAZIONI PRECOCIembolia adiposa(2) • Sintomatologia: a) distress respiratorio: tachipnea, dispnea, cianosi b) manifestazioni cerebrali: agitazione, confusione mentale, sonnolenza, stupor, convulsioni e coma c) rash petecchiale: a livello ascellare, nella parte anteriore del torace e del collo, a livello periombelicale, congiuntivale e nella mucosa della cavità orale • Terapia: a) trattamento sistemico di supporto: -mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico -ossigenoterapia • Profilassi: a) correzione degli squilibri idro-elettrolitici b) stabilizzazione precoce della frattura

23. COMPLICAZIONI TARDIVETVP • Presenza di un trombo in un vaso venoso (v. iliaca, femorale, poplitea e tibiale) • Patogenesi: triade di Virchow : -danno della parete vascolare -rallentamento del flusso ematico -ipercoagulabilità • Fisiopatologia: liberazione tromboplastina tissutale rilascio trombina e fibrina intrappolamento globuli rossi  trombo fibrinico

24. COMPLICAZIONI TARDIVETVP (2) • OB: -dolore spontaneo e alla palpazione -edema -calore -cordone palpabile -circoli collaterali -segno di Homann • Diagnosi: ecodoppler • Terapia: eparine a basso peso molecolare (da sostituire progressivamente con warfarina) • Profilassi: -eparina a basso peso molecolare -arto in posizione antigravitaria -riduzione tempestiva della frattura (24h) -mobilizzazione precoce -calze elastiche 30-40mmHg

25. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale • Aumento della pressione dello spazio fasciale o osteofasciale da versamento o da compressione esterna • Compromissione del microcircolo • Patogenesi: ostacolo al ritorno venoso  pressione settoriale (della loggia) a un livello superiore alla pressione di perfusione microvasaleipossia necrosi muscolare assonotmesi

26. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale (2) • EO: dolore, tumefazione, deficit sensoriale, deficit motorio, ischemia muscolare, necrosi muscolare e assonotmesi • DD: lesione acuta dell’arteria e dei nervi periferici • Trattamento: fasciotomia

27. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’arto superiore • Fratture sovracondiloidee di omero, lussazioni posteriori di gomito • Fase prodromica: dolore all’avambraccio, alla mano, edema periferico, cianosi e ipomobilità delle dita • Esame strumentale: misura della pressione compartimentale

28. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’arto superiore (2) • Fase di stato (due-tre settimane): deformità ad artiglio della mano -polso flesso a 90° gradi -pollice addotto -IFP estesa, IFD flessa -ipotrofia dei muscoli flessori della mano e delle dita -anestesia territorio n.mediano

29. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’artoinferiore • Fratture comminute di tibia e perone • Fase prodromica:dolore alla gamba, incapacità alla dorsiflessione della caviglia e delle dita del piede, cute edematosa, lucida, calda e dolente allo sfioramento • Esame strumentale: misura della pressione compartimentale

30. COMPLICAZIONI TARDIVEsindrome compartimentale all’artoinferiore (2) • Fase di stato: piede cadente con retrazione dei flessori profondi e tardivamente del tendine d’achille • Parestesie nel primo spazio interdigitale, atteggiamento delle dita ad artiglio

31. COMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofia • Distrofia simpatico riflessa • Dopo intervento chirurgico o trauma • Fisiopatogenesi: dolore  stimolazione nocicettori attivazione simpatica efferente  vasocostrizione arteriolare e dilatazione venularestasi capillare  ischemia tessuti distrofia • Più frequente in soggetti neurolabili e in terapia farmacologica antidepressiva

32. COMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofia (2) EO: 1) -dolore diffuso inspiegabile -discromia rossa o blu -edema diffuso -cute fredda o calda -limitata mobilità articolare 2) Comparsa o aumento della clinica in coincidenza dell’uso dell’arto 3) La clinica è presente in una sede più vasta rispetto alla regione originaria e include un’area distale alla sede del trauma iniziale

33. COMPLICAZIONI TARDIVEalgodistrofia (3) Trattamento 1) Farmaci sintomatici (antinfiammatori, neurolettici) 2) Fisioterapia (quando i segni e sintomi dell’infiammazione acuta sono scomparsi)

34. COMPLICAZIONI TARDIVEDeficit neurologici • Si manifestano tardivamente per decubito obbligato del paziente o per neurostenosi da parte di callo osseo o tessuto cicatriziale • La clinica è variabile e dipende dal tronco interessato