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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA). Position du problème. SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès

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Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA)

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Presentation Transcript

  1. Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  2. Position du problème • SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès • Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie • Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  3. Physiopathologie Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  4. Le thrombus est il occlusif ou non ? • Occlusif = SCA ST + • Le patient souffre • Et surtout sur l’ECG = Sus décalage persistant de ST ou BBG nouveau • Il faut ouvrir sans délai • Non Occlusif = SCA ST - • Le patient ne souffre plus • ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées • Maintenir ouvert EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  5. Douleur thoracique spontanée • Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1 • Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI) • ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  6. Occlusion coronaire : re perfuser • Check-list des TTmt médicamenteux • Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix • Anticoagulants : Héparine ou HBPM • La thrombolyse : Métalyse • Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  7. Quelle place pour la biologie ? • SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4) • SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  8. Ca++ EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993

  9. Cinétique des marqueurs après IDM EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  10. Place de la troponine T dans le SCA Angor stable Syndrome Coronaire Aigu SANS sus-décalage ST (NSTEMI) ST + (STEMI) T - T + IDM Angor Instable EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  11. Intérêt de la Troponine • Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible • Personnes âgées : diminution des perceptions sensorielles • Difficulté d’expression, démences etc.. • SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  12. TROPONINE • Révolution dans la PEC des SCA (SAU), - non pas pour les SCA ST + typiques - mais pour les douleurs atypiques • Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique • Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme : • ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours) • Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  13. Faux + l’insuffisance cardiaque aiguë l’embolie pulmonaire l’insuffisance rénale aiguë les péricardites ou myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites). traumatismes (contusions myocardiques) Faux – Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le début de la douleur) Anticorps hétérophiles Causes d’erreurs EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  14. Probabilité faible 2° Tn (4 à 6h) Tropo - Tropo + Autre diagnostic EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

  15. Conclusion • Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG • La troponine est très utile dans : les SCA ST- les ECG non interprétables les situations cliniques à faible probabilité de SCA • Dans les situation incertaines : cinétique (H+6) • Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose • Retenir que les dosages de troponine peuvent être élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques : En l’absence de tableau clinique caractéristique, l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages. EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

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