Antibiotiques Généralités et Bon Usage

1. IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER-COLASPharmacienCHU Nice IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

2. Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours • Définition et mode d’action / résistance • Familles d’antibiotiques • Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? • Quelles actions au niveau national ? • Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

3. Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours • Définition et mode d’action / résistance • Familles d’antibiotiques • Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? • Quelles actions au niveau national ? • Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

4. Historique • 1877: Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures • 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s’infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l’inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

5. Historique • Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928 IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

6. Historique • 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique. • 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

7. Définition des antibiotiques • Substance chimique élaborée par des MO capable d’inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à l’organisme qui les héberge • Différence avec les antiseptiques (AS) Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

8. Choix d’une antibiothérapie • Elle n’est utilisée que dans les circonstances où l’on est en droit d’attendre un bénéfice, c’est-à-dire dans le cas d’une infection bactérienne déclarée et identifiée IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

9. Notions générales sur les bactéries Moyen de classification bacilles cocci IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

10. Spectre / antibiogramme • Le spectre est l’ensemble des bactéries sensibles à l’action d’un antibiotique donné • Déterminé expérimentalement par l ’antibiogramme • Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible • De guider la prescription • De surveiller la survenue et l’évolution des résistances acquises Nécessaire de pratiquer les prélèvements bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de l’antibiothérapie IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

11. Mode d’action • Bactériostatique: ralentit la X des bactéries • Bactéricide: mort des bactéries IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

12. Mode d’action des antibiotiques • Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes • Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines) • Membrane cytoplasmique (ex. polymicines) • Action sur l’ARN ribosomal: inhibition de la synthèse des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides) • Action sur l’ADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones) IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

13. Résistance des antibiotiques • Depuis l’introduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB • Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à l’hôpital • Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint Problème de santé publique IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

14. Résistance aux antibiotiques • Résistance naturelle • Elle existe d’emblée si le germe n’appartient pas au spectre de l’AB • Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

15. Résistance aux antibiotiques • Résistance acquise • due à l’emploi abusif d’AB: plus d’effet sur des germes antérieurement sensibles • résistance due à l’apparition de germes mutants dus aux trt AB lui-même • Résultat d’une prise de trop courte durée de l’AB • Ou d’une automédication répétitive • Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines) IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

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20. Résistance aux antibiotiques Pour éviter au maximum les résistances • Pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible) • Respecter la durée de l’antibiothérapie • Éviter l’automédication IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

21. Intérêt des associations d’AB • Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes • Associations pour • Effet synergique • Limiter les risques d’émergence de mutants résistants • Élargir le spectre d’action si infection polymicrobienne ou non documentée IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

22. Indications des associations d’AB • Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR • Selon le site de l’infection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée • Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale • Selon l’AB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

23. Indications des antibiotiques • À but curatif: quand il y a traitement d’une infection (existence de germes) • À but prophylactique: pour prévenir les infections • Avant et/ou après une intervention chirurgicale • Chez les patients immunodéprimés IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

24. Administration par voie orale • Comprimés, gélules, sachets, sirops • Médicaments et repas • Interactions avec autres médicaments • Pansements digestifs • Calcium , magnésium IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

25. Préparation des voies injectables • IV, IVD, IVL, perfusion • Préparation des perfusions • Choix du liquide de perfusion • Association avec autres AB ou autres médicaments • Voie IM • PA douloureux • Rythme d’administration • À respecter impérativement IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

26. Examens biologiques • Antibiogramme • CMI, CMB • Dosage antibiotique IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

27. Examen biologique CMI • Plus faible conc d’AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées. IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

28. Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours • Définition et mode d’action / résistance • Familles d’antibiotiques • Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? • Quelles actions au niveau national ? • Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

29. Classification des Antibiotiques • Regroupés en famille • Points communs: • Structure chimique • Spectre – mode d’action • Pharmacocinétique • Effets II - Interactions IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

30. Classification des Antibiotiques • Nombre de molécules élevé => nécessité de regroupement • Parenté structurale & • mode d'action semblable • modalité d'action • spectre d'action • Antibiotiques "orphelins" • acide fusidique, fosfomycine, triméthoprime IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

31. Principales familles d’antibiotiques • Béta-lactamines • Aminosides • Macrolides • Glycopeptides • Oxazolidinones • Tétracyclines • Sulfamides • Fluoroquinolones • Imidazolés • Divers IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

32. Famille des betalactamines • Structure de base: cycle b-lactame • Action bactéricide • Synergie avec les aminosides • Risque d’allergie: interrogatoire précis du patient nécessaire • IM douloureuses: adjonction de lidocaïne IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

33. Classification des B Lactamines • Pénicillines G • Pénicillines M • Pénicillines A • Aminopénicillines • Carboxypénicillines • Uréidopénicillines • Céphalosporines • Carbapénèmes • Monobactams IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

34. Pénicillines: structure chimique • Chef de file : pénicilline G • Dérivé ac amino 6 pénicillanique • Cycle bétalactame accolé à cycle pentagonal thiazolidine IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

35. Pénicillines G • Spectre restreint: cocci • voie parentérale sauf V • PENICILLINE G • Péni V ORACILLINE • Pénicilline retard EXTENCILLINE SIGMACILLINA importée IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

36. Pénicillines M • Groupe de la méticilline • Voie orale et inj • élargissement du spectre vers Staphylocoques producteur de pénicillinases • oxacilline BRISTOPEN • cloxacilline ORBENINE IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

37. Pénicillines A ou aminopénicillines • Voie orale et inj • élargissement spectre vers BGN, mais pas d’action sur la staphylocoque • amoxicilline CLAMOXYL IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

38. Carboxypénicillines • Formes inj IM, IV • élargissement spectre des aminopénicillines: Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau • ticarcilline TICARPEN IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

39. Uréidopénicillines • Formes inj • élargissement spectre BGN et Pseudomonas • Pipéracilline PIPERILLINE IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

40. Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase • A associer à une ß lactamine • Acide clavulanique + amoxicilline AUGMENTIN + ticarcilline CLAVENTIN • Tazobactam + pipéracilline TAZOCILLINE IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

41. Céphalosporines 1ère G • Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN • Céfazoline IV IM • Indication en antibioprophylaxie chirurgicale IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

42. Céphalosporines 2ème G • Spectre élargi vers les Gram(-) • Cefuroxime ZINNAT • Cefoxitine MEFOXIN IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

43. Céphalosporines 3ème G • Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo • Cefotaxime CLAFORAN IV/IM • Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM • Ceftazidine FORTUM IV/IM IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

44. Céphalosporines 3ème G • Utilisable par voie orale • Cefixime OROKEN • Cefpodoxime ORELOX IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

45. Céphalosporines à spectre étendu • Spectre d’action très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa • Cefepime AXEPIM IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

46. Carbapénèmes • Large spectre antibactérien • Formes injectables • Risques rénaux et neurologiques • Produits • Imipenem TIENAM • Ertapenème INVANZ • Meropénème MERONEM • Doripénème DORIBAX IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

47. Monobactams • Structure: monocycle (azetidinone) • Un seul représentant: Aztréonam AZACTAM • spectre BGN • bonne stabilité aux b-lactamases IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

48. Aminosides • Chef de file: streptomycine • Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6 • Netilmicine NETROMICINE • Gentamycine GENTALLINE • Tobramycine NEBCINE • Amikacine AMIKLIN • Dérivés de la streptidine streptomycine IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

49. Aminosides: points communs • Bactéricidie rapide • Effet post-antibiotique • Spectre large: • Gram(+): staphylo en association • BGN • Marge thérapeutique étroite IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques

50. Aminosides: points communs • Pas d’absorption digestive, d’où nécessité d’utiliser la voie parentérale • Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive) • Administration parentérale • 1 ou 2 injections IM ou perf • Toxicité notable: • Ototoxicité : risque de surdité • Nephrotoxicité • Adaptation des doses chez l’IR • Éviter les associations avec des trt néphrotoxiques • CI chez la femme enceinte IFSI CHUN 16/09/2014 – Antibiotiques