DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO

1. DIABETES MELLITUS • EPIDEMIOLOGIA • FISIOPATOLOGIA • CLASSIFICAÇÃO • DIAGNÓSTICO

2. Situando o Problema Dados do Ministério da Saúde • 6a causa de internação como diagnóstico isolado; • Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC); • 30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos; • Causa no 1 de amputação de membros inferiores; • Causa no 1 de cegueira adquirida; • 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos; • Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002

3. CUSTO POR PACIENTE • DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO • Custo médio anual • por paciente • Pacientes • internados • $ 5,885 • $ 1,222 • $ 1,127 • Ambulatorial • $ 350 • $ 9,500 • $ 989 • Consulta • particular • $ 554 • $ 891 • Drogas e • EMD • $ 201 • 3.5x • $ 357 • Assistência • domiciliar • $ 67 • $ 2,600 • $ 130 • Assistência • dentária • $ 145 • Não-diabético • Serviço de • emergência • $ 115 • $ 84 • Diabético • Despesas per capita com assistência à saúde em 1992 • EMD = Equipamento Médico Durável • Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F

8. DIABETES MELLITUS CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA • URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO • SEDENTARISMO • HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE • AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS • MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM • AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO

9. Fatores de risco

10. DM – FATORES DE RISCO • IDADE ACIMA DOS 45 ANOS • HISTÓRICO FAMILIAR DE DM • EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M² • SEDENTARISMO • MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO MORTALIDADE PERINATAL • DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC ) • HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA • HIPERTENSÃO ARTERIAL • DM GESTACIONAL PRÉVIO

11. PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS MINISTÉRIO DA SAÚDE - 1990

12. Estimated Prevalence of Diabetes in the US:Adult Men and Women 30 Men Women 21.1 20.2 20 17.8 17.5 Percent of Population 12.9 12.4 10 6.8 6.1 1.6 1.7 0 20-39 40-49 50-59 60-74 75+ Age (y) Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

13. FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

14. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 IGT Undiagnosedtype 2 diabetes % of population Diagnosedtype 2 diabetes 20-44 45-54 55-64 65 Age (years) Aluerações da glicemia são uma pandemia mundial Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9

15. O MUNDO ESTÁ OBESO

17. FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

18. FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005 Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

24. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS Tipo 1• Autoimune : Destruição de células ß Anticorpos anti-GAD , antiinsulina , antiilhotas • Idiopático Tipo 2 • • Predisposição genética complexa e não claramente definida Resistência insulínica relativa deficiência de secreção de insulina Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica

25. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : • Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY : • Defeito genético na ação insulínica Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos Diabetes lipoatrófico

26. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : • Doenças do pâncreas exócrino : Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose • Endocrinopatias : S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma

27. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : • Fármaco induzido : Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – αInterferon • Infecções: Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba Citomegalovírus – Adenovírus - Outros

28. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS OUTROS TIPOS ESPECIFICOS : • Formas incomuns de Diabetes imunomediadas : Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas • Outras síndromes genéticas associadas com DM : S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras DIABETES GESTACIONAL

29. Classificação • DM tipo 1 • Destruição da célula , levando à deficiência absoluta de insulina • DM tipo 2 • Graus variados de resistência insulínicae de deficiência na secreção de insulina • Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

30. O que eles têm em comum? Hiperglicemia • O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência • Classificação

31. Características TIPO 1 • Crianças e jovens • Inícioabrupto • Tendência à cetose • Baixaconcentração familiar

32. Genética x Ambiente Insultos contras as células b (vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie Drogas: CompostosN-nitroso, Vacor (raticida) autoimunidade anti-célulaβ DM tipo 1 IL-1 e TNFa (liberadosapós infecções inespecíficas) EventosGenéticos HLA DR3/ HLA DR4 EventosAmbientais + • Mecanismos de lesão • Destruiçãocelulardireta • Geração de citocinaspelainfecção viral • Mimetismo molecular (homologia do epítopoda GAD65 com a proteína PC2 dacêpadiabetogênica do coxsackievírus B)

33. Marcadores do Diabetes tipo 1 • Anticorpos anti-ilhotas (ICA) • Anticorpos anti GAD (anti-GAD) • Anticorpos anti-insulina (IAA) • Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2) Um oumaispresentesem 85-90% dos casos

34. Diabetes Tipo 2

35. Características TIPO 2 • Maiorincidênciaapós 40 anos • Inícioinsidioso, podendo serassintomáticoporlongo tempo • 60-90% de pacientesobesos(ou peso normal com aumento de gordura visceral) • Cetoserara

36. Patogênese do Diabetes Tipo 2 Resistência à Insulina + Insuficiência secretória das células ß

37. Homeostase glicêmica O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS • Jejum • - •  INSULINA •  Glucagon • _ • + • GLICEMIA •  produção •  captação

38. Homeostase glicêmica O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOS • Pós alimentar • + •  INSULINA •  Glucagon • + • – • GLICEMIA •  captação •  produção •  Lipogênese

39. Homeostase glicêmica • + • Diabéticos • INSULINA  • Glucagon  • – • + • HIPERGLICEMIA • produção • captação

40. Resistência à insulina • Disfunção secretória – Perda da fase inicial de secreção da insulina • Redução na captação de glicose mediada pela insulina • Aumento da produção hepática de glicose • Aumento na Glicemia de Jejum • Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais • Fisiopatologia • Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22

41. Resistência à Insulina • Redução da ação biológica da insulina • Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia • Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos • Causa fundamental do diabetes tipo 2

42. Insuficiência Secretória das Células ß Hiperinsulinemia compensatória Insuficiência secretória Hiperglicemia

43. I II III IV V Glicose em jejum Hiperglicemia Tolerância à glicose diminuída Tolerância à glicose Sensibilidade à insulina Sensibilidade reduzida à insulina Hiperinsulinemia seguida de insuficiência das células b Secreção de insulina Normal TGD Diabetes Tipo 2 Desenvolvimento do diabetes tipo 2

44. A síndrome da resistência à insulina Obesidade central/abdominal Hiperinsulinemia Hiperglicemia Glicotoxicidade Microalbuminúria Diabetes Tipo 2 Dislipidemia Hipertensão Arterial Doença Arterial coronariana Disfunção endotelial Defeitos da coagulação Doença Vascular Aterosclerótica Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156. Modificado por F. Fraige

45. Diagnóstico

46. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ALTERADA GLICEMIA DE JEJUM DIAGNÓSTICO NORMAL INTOLERANTE À GLICOSE RESISTÊNCIA INSULÍNICA HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL

47. DIABETES • Glicemia de jejum: > 126 mg/dL* • Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis) • 2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL * Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico

48. Diabetes Sintomático 1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia • Poliúria; • Polidipsia; • Polifagia; • Perda de peso; • Fraqueza; • Visão turva; • Tendência a infecções; • Cetoacidose diabética; e • Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar

49. Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações Microvasculares • Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras); • Nefropatia (edema , hipertensão e anúria); e • Retinopatia (alterações visuais, cegueira). 3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares • Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC). • Diabetes Assintomático

50. Glicemia de Jejum Alterada • Glicemia ≥ 100 < 126 mg/dl • Não é uma doença • Pode evoluir para diabetes • Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.