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Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu

Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent. Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible.

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Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu

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Presentation Transcript

  1. Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent. Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible. Quelle est votre conduite thérapeutique immédiate et à moyen terme ?

  2. Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

  3. Ancienneté ? -bilan des complications : fond d’œil (ou rétinographe) -microalbuminurie ou protéinurie -neuropathie -dépistage d’autres atteintes de macroangiopathie

  4. Comorbidités associées ? *HTA *dyslipidémie (hypertriglycéridémie ? HDL bas ? LDL-cholestérol haut ?) *tabac ? *âge (45 ans homme, 54 ans femme) *surpoids ? *sédentarité ?

  5. Poids-Indice de Quetelet La notion de poids idéal est abandonnée Indice de Quetelet (ou index de masse corporelle [IMC] ou Body mass index [BMI] est très utilisé IMC = Poids / (Taille)2 Kg/m2 m2 kg

  6. IMC (kg/m²) Classification Obésité – définition (OMS) Maigreur < 18.5 Normal 18,5 - 24,9 Surpoids 25,0 - 29,9 Obésité ³ 30,0 Classe I : obésité modérée 30,0 - 34,9 ou commune Classe II : obésité sévère 35,0 - 39,9 Classe III : obésité massive ³40,0 ou morbide d'après WHO (1998)

  7. Que faire de ce diabète en aigu ? Equilibrer le diabète avec insuline IV au pousse seringue + perfusion parallèle de glucosé 10% avec potassium But: glycémie stable < 1,2 g/l; pas d’hypoglycémie

  8. Etude DIGAMI Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ? Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?

  9. Rosen P. 2003

  10. Que faire de ce diabète dans les semaines qui viennent ? Sortie d’USIC et transfert en cardio: -débuter un tt antidiabétique oral si glycémie moyenne < 1,3 g/j -parfois, instaurer une insulinothérapie à poursuivre à domicile Besoins en sinuline: 0,7 UI/kg/j Mixtard 30 ou Novomix 30: 0,4 UI/kg/j

  11. Incidence IGT et IDDM si IDM Norhammar A et al. Lancet 2002

  12. Risque cardio vasculaire chez les diabétiques de type 2

  13. Diabète de type 1 : modèle des effets de l’hyperglycémie chronique Diabète de type 2: associe les effets de l’hyperglycémie chronique à ceux des autres facteurs de risque nombreux associés dans un contexte d’insulino-résistance probablement délétère par elle-même.

  14. DID DNID Dyslipidémie + ++ Insulinorésistance - ++ Carence en insuline absolue relative Obésité - ++ HTA - ++ Fréquence rare fréquente

  15. Complications microvasculaires Diabète de type 1 Complications macrovasculaires Diabète de type 2

  16. Grands essais Risque microvasculaire Diabète de type 1 DCCT -contrôle glycémique

  17. Grands essais Risque macrovasculaire et microvasculaire Diabète de type 2 *UKPDS -contrôle glycémique -contrôle tensionnel *IEC, AT1 -prévention de la néphropathie *Lipides -prévention 2aire avec statines

  18. Rôles de l’hyperglycémie chronique

  19. Les complications microvasculaires -rétinopathie -néphropathie -neuropathie

  20. Prévention primaire de la microangiopathie dans le diabète de type 1 : DCCT

  21. DCCT : rétinopathie

  22. DCCT : néphropathie

  23. DCCT : neuropathie

  24. Le DCCT montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie chronique protège du développement des complications microvasculaires. Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’un bon contrôle métabolique Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la population était jeune.

  25. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l’angiotensine II ou sartans et néphropathie IEC: Ramipril (Triatec) Enalapril (Rénitec) Sartans: Losartan (Coozar) Irbesartan (Aprovel)

  26. Néphropathie chez lediabétique de type II OBJECTIFS : • Prévention : - Éviter la protéinurie • Traitement : - Éviter : mort rénale dégradation de filtration glomérulaire morbidité - mortalité cardiovasculaire

  27. IEC Sartans Paul M. 2003

  28. BLOCKING the RAS and prevention / treatment of Nephropathy in type 1 diabetes • Treatment of proteinuria • The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathyE.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: 1456-1462

  29. Néphropathie chez lediabétique de type II RÉSULTATS - PRÉVENTION - Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ? • Sujets sélectionnés sur l ’existence d ’une HYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE : PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par : - IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, Lancet 2000 - AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878

  30. Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8

  31. Néphropathie chez lediabétique de type II RÉSULTATS - TRAITEMENT • Traitement par AT1R antagonistes : - Irbesartan vs placebo : 20 % réduction du risque relatif vs amlodipine : 23 % réduction du risque relatif (E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860) - Losartan vs placebo : 16 % réduction du risque relatif ( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)

  32. Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869

  33. Paul M. 2003

  34. Mortalité du diabétique

  35. 35 30 25 20 15 10 5 0 Mortality rate in diabetic patients more than doubled vs non-diabetics Ratio 1:2.5 Ratio 1:2.2 Ratio 1:2.1 32.0 26.9 26.9 Mortality rate (deaths per 1000 patient years) Control 15.5 Diabetes 12.5 10.8 10,025 61 6629 279 631 24 Patient numbers Whitehall Study Helsinki Policemen Study Paris ProspectiveStudy Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680

  36. The Dis Study

  37. UKPDS35. BMJ 2000

  38. Mortalité par cœur si IGT (Paris Prospective Study) Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985

  39. Coronaropathie diabétique. Une gravité propre • Fréquente:Constante ≥ 60 ans (DNID). • Diffuse: • - Macro angiopathie pluritronculaire distale et calcifiante • - Micro angiopathie avec diminution de la réserve coronaire. • Evolutive (15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%) • Mauvais pronostic (vs non diabétique) • - Mortalité cardiaque x 3 • - Mortalité post-IDM x 2 • - Mortalité post-pontage x 5 • - Resténose post-dilatation x 1,5 • Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de risque • Peu ou pas symptomatique (Ischémie silencieuse 15 à 20%)

  40. Probability of death from CHD in patients with type 2 diabetes with/without previous MI 100 80 60 Survival(%) 40 No diabetes and no previous MI (n=1304)Diabetes and no previous MI (n=890)No diabetes and previous MI (n=69)Diabetes and previous MI (n=169) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Year MI: myocardial infarction Error bars indicate 95% CI Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234

  41. INFARCTUS CEREBRAUX :FACTEURS DE RISQUE Moyens Majeurs Faibles ou discutés Risque X > 4 Risque X 2 à 4 Risque X 1 à 2 (Age) (Ant. familiaux) HTA Diabète Cholestérol Tabac AIT Hémoglobine Fibrinogène FA valvulaire Obésité Autres cardiopathies Insuff. cardiaque CRP Contraceptifs oraux Stén. ACI sympt > 70 % Sd antiphospholipides Alcool à fortes doses Homocystinurie FA non valvulaire

  42. Déterminants du risque cardiovasculaire du diabétique de type 2

  43. Quel est le rôle de la glycémie dans la mortalité cardio-vasculaire du diabétique de type 2 ?

  44. The UKProspectiveDiabetesStudy

  45. Glycemic control: effect on microvascular and macrovascular complications Each 0.9% fall in HbA1c means a risk reduction of: 12% for any diabetes-related endpoint P = 0.029 25% for microvascular endpoints P = 0.0099 24% for cataract extraction P = 0.046 21% for retinopathy at 12 years P = 0.015 33% for albuminuria at 12 years P = 0.000054 16% for myocardial infarction P = 0.052 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.

  46. Glycaemic threshold for Microvascular / Cardiovascular Risks RelativeRisk 321 Cardiovascular Microvascular Fasting Plasma glucose(mmol/L) 4 5 6 7 8

  47. Définition des diabètes: Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2

  48. Equilibrer le diabète ? OUI !!!! Plutôt pour les complications de microangiopathie que pour la mortalité cardio-vasculaire

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