ULCERE GASTRODUODENAL

1. ULCERE GASTRODUODENAL Professeur Fabien ZOULIM HOTEL DIEU

2. I. DEFINITION • Il s ’agit d ’une perte de substance chronique de la muqueuse gastrique ou duodénale, d ’origine acido-peptique qui dépasse la musculaire muqueuse.

3. II. EPIDEMIOLOGIE • 1. Coût de l ’ulcère duodénal en France. • En France, une étude réalisée en 1987 montre que le coût global de la maladie ulcéreuse est de 3,5 milliards de Frs par an, incluant les consultations, les explorations diagnostiques, les traitements médicamenteux, les hospitalisations pour complications et la perte de jours de travail. • 2. Fréquence de l ’ulcère peptique. • L ’incidence annuelle de l ’ulcère peptique duodénal et gastrique aux Etats-Unis est de 1,8 %, soit 500 000 nouveaux cas par an. On dénombre 4 millions de rechute ulcéreuse par an.

4. 3. Complications et mortalité. • Les principales complications de l ’ulcère peptique sont la perforation, l ’hémorragie et la sténose. • L ’hémorragie est la principale cause de mortalité. • La mortalité ajustée à l ’âge est faible. • Le nombre d ’hospitalisations a diminué pour l ’ulcère duodénal, mais reste inchangé pour l ’ulcère gastrique. • Pour l ’ulcère duodénal, ceci est à rattacher au recul de la maladie, et au moindre recours à l ’hospitalisation pour bilan. • L ’ulcère gastrique prédomine dans la population plus âgée, hospitalisée pour hémorragie ou pour des pathologies concomitantes.

5. 4. Modification de l ’épidémiologie des ulcères • La modification du nombre d ’hospitalisations réside dans leurs motifs : • La fréquence des ulcères gastriques hémorragiques est probablement à mettre en rapport avec l ’augmentation de la consommation des AINS. • La prévalence de la maladie ulcéreuse a diminué chez les hommes, et augmenté chez les femmes. Ceci pourrait être en rapport avec le recul du tabagisme au cours des deux dernières décennies chez l ’homme. Chez les femmes, le phénomène inverse est à rattacher à l ’augmentation du tabagisme et la consommation des AINS.

6. La mortalité par maladie ulcéreuse augmente après l ’âge de 65 ans. Celle-ci est liée aux complications ulcéreuses, hémorragies essentiellement, et touche un groupe de patients ayant une ou plusieurs autre(s) pathologies(s), telle qu ’une maladie cardio-vasculaire ou un cancer évolutif. • Les hospitalisations pour ulcère hémorragique ont augmenté parallèlement à l ’usage des AINS. Les prescriptions d ’AINS ont triplé entre 1975 et 1985. Pendant cette période, le nombre d ’hospitalisations pour ulcère hémorragique a diminué duodénal, alors qu ’il est en augmentation pour l ’ulcère gastrique.

7. III. PHYSIOPATHOLOGIE • L ’ulcère peptique résulte d ’un déséquilibre entre facteurs d ’agression et de défense qui sont à l ’origine d ’altérations de la muqueuse, puis de la constitution de l ’ulcère. • L ’ulcère de la muqueuse digestive est assurée par l ’équilibre entre facteurs de protection et d ’agression. • Les facteurs de protection de la muqueuse sont : les bicarbonates, le mucus, le flux sanguin pariétal, les facteurs de croissance cellulaires, le renouvellement cellulaires et les prostaglandines. • Les facteurs d ’agression sont bien sûr : l ’acide, la pepsine, Helicobacter pylori, les AINS, les acides biliaires, ischémie, hypoxie, tabac et alcool. • L ’étiologie de la maladie ulcéreuse est inconnue. Plusieurs notions sont cependant certaines :

8. De nombreux facteurs de risques interviennent dans la pathogénie de la maladie ulcéreuse : • Hélicobacteur pylori ; • La disposition génétique ; • Anomalie sécrétoire ; • Médicaments de types AINS ; • Tabagisme ; • Divers infections respiratoires chroniques, cirrhose hépatique, insuffisance rénale chronique. • 1. Rôle des AINS. • Les essais contrôlés versus placebo ont démontré que la prise régulière d ’aspirine pour maladie cardiovasculaire augmente l ’incidence des ulcères hémorragiques. Pour l ’ulcère gastrique, le risque est multiplié par 10 à 20, alors que pour l ’ulcère duodénal il est multiplié par 5 à 15. L ’augmentation du risque est proportionnelle à la dose quotidienne d ’AINS.

9. La prise quotidienne d ’AINS est un facteur pathogène essentiel pour la survenue d ’ulcère, de complications et de décès. En effet, 3 millions de personnes prennent des AINS quotidiennement aux États-Unis. Parmi eux, 1 sur 10 a un ulcère. 2 à 4 % des consommateurs d ’AINS auront des complications digestives dans l ’année. Plus de 3000 décès et 25 000 hospitalisations par an sont liés aux complications des AINS. Les AINS augmentent de 2 à 10 fois le risque de complications digestives par rapport à la population générale. • Les AINS interfèrent avec les processus gastriques de réparation en altérant directement la muqueuse gastrique, et en inhibant la synthèse de prostaglandines. Le risque de développer un ulcère gastroduodénal lors d ’un traitement par AINS est multiplié par 3 à 4. Les effets ulcérogènes des corticostéroïdes sont moins bien démontrés. • La prise d ’AINS peut être à l ’origine de lésions aiguës : érythème muqueux, hémorragies sous muqueuse, érosions superficielles survenant 1 à 2 semaines après le début du traitement, et représentent 60 à 100 % des lésions gastroduodénales liées aux AINS.

10. Les lésions chroniques (supérieures à 1 mois) dans 5 à 30 % des cas consistent en des érosions antrales et des ulcères ou des érosions duodénales et des ulcères duodénaux. • Tous les AINS sont concernés. • Les lésions aiguës n ’augmentent pas le risque d ’ulcère vrai. • 2. Rôle de l ’acide. • L ’acide, tel qu ’il pénètre dans la lumière duodénale, est neutralisé normalement par les bicarbonates d ’origine pancréatique et duodénale, et d ’autre part réabsorbé dans le duodénum. Très peu d ’acide reflue dans l ’œsophage et cette acidité œsophagienne est éliminée par le péristaltisme et la salive déglutie. • La cellule pariétale gastrique sécrète aussi l ’acide. Elle possède une pompe très efficace : H+ K+ ATPase qui sécrète des ions hydrogènes (protons) contre un gradient en utilisant l ’ATP comme source d ’énergie.. • Il existe une relation linéaire entre le débit acide maximal et la masse cellulaire pariétale.

11. La sécrétion acide est altérée chez les patients présentant une pathologie gastro-duodénale : la sécrétion acide est diminuée dans l ’anémie de Biermer, l ’atrophie gastrique, l ’ulcère gastrique et le cancer gastrique. La sécrétion acide est augmenté dans l ’ulcère duodénal et dans le gastrinome. • La masse cellulaire pariétale moyenne et la capacité sécrétoire acide maximale sont augmentées chez les ulcéreux duodénaux et diminuées chez les ulcéreux gastriques. • Il existe cependant un chevauchement important des valeurs obtenues des sujets sains et les ulcéreux duodénaux dans le début acide basal et le pic acide horaire. • 3. Rôle de la pepsine • Les pepsinogènes sont des pro-enzymes protéolytiques sécrétées par la muqueuse glandulaire gastrique. • Les pespsinogènes I sont sécrétés par les cellules principales et les cellules muqueuses du collet localisées dans les glandes du fundus. Les pepsinogènes II sont produits et sécrétés par les cellules épithéliales de surface du fundus de l ’antre et du duodénum proximal.

12. L ’acide chlorhydrique est principalement sécrété par les cellules pariétales du fundus. • La gastrine stimulant les cellules pariétales principalement produites au niveau de l ’antre et du duodénum. • Les pepsinogènes sont sécrétés sous forme de pro-enzymes et sont activés en pepsine dans un environnement acide. La pro-enzyme se clive par hydrolyse acide, facilité par la pespine active en libérant un court peptide N terminale et le la pepsine. • La pepsine est inactivée quand le pH est supérieur à 5. • Le repas provoque une stimulation acido-peptique. Les sécrétions d ’acide et de pepsine sont stimulées par les facteurs déterminant les phases céphaliques, gastriques et intestinales de la digestion. • Les deux sécrétions répondent à la stimulation vagale cholinergique. • La gastrine est le principal stimulant de la sécrétion acide, alors que la CCK et d ’autres hormones régulent la sécrétion de pepsine. • La sécrétion de pepsine est augmentée dans l ’ulcère duodénal et le taux de pepsinogène sérique est augmenté chez les patients ulcéreux-duodénaux.

13. 4. Rôle des bicarbonates. • Les bicarbonates du duodénum proximal assurent la neutralisation d ’environ la moitié de l ’acide qui pénètre dans le duodénum. • L ’autre moitié est neutralisée par les bicarbonates pancréatiques. • La neutralisation intra-luminale est surtout due au bicabonate pancréatique. • La neutralisation juxta-muqueuse est surtout due aux bicarbonates duodénaux muqueux. • Le duodénum se comporte donc comme un système de titration. La muqueuse duodénale renferme des chémorécepteurs sensibles au pH qui vont déclencher des réflexes impliquant différents médiateurs de type sécrétine, VIP, prostaglandine, qui stimulent la sécrétion locale de bicarbonates. • La sécrétion pancréatique de bicarbonates est aussi corrélée à la sécrétion gastrique de H+. • La sécrétion de bicarbonates est diminuée au niveau du duodénum proximal chez les ulcéreux duodénaux.

14. 5. Rôle du mucus • La muqueuse digestive haute est recouverte d ’une couche de mucus. Le mucus est un gel viso-élastique composé d ’environ 85 % d ’eau et de 15 % de glycoprotéines. • Il s ’agit d ’un gel adhérant au revêtement épithélial de l ’estomac. Il ralenti la diffusion des ions de la lumière gastrique vers la membrane apicale des cellules. Il est relativement imperméable aux pepsines. • Plusieurs stimulants de muqueuse gastrique ont été identifiés : stimulation vagale centrale, agoniste cholinergique, prostaglandine, certaine toxines bactériennes. Des inhibiteus sont aussi connus : anti-cholinergique et AINS? • Mucus et bicarbonate s ’associent pour neutraliser l ’acide à la surface de la muqueuse gastrique. • La barrière mucus/bicarbonate, la membrane cellulaire et les jonctions cellulaires serrées s ’associent pour prévenir la rétrodiffusion des ions H+ dans la muqueuse, ainsi que de la pepsine. • La surface cellulaire reste à un pH supérieur à 5, jusqu ’à ce que le pH intra luminal s ’abaisse au-dessous de 1,4. Dans la maladie ulcéreuse, le pH duodénal endoluminal est souvent inférieur à 1,4 ainsi les cellules épithéliales sont exposées à des pH très bas chez des nombreux ulcéreux-duodénaux.

15. 6. Autres facteurs. • Le flux sanguin, le renouvellement cellulaire, les agents vaso-actifs, la différence de potentiel à travers la muqueuse sont autant de facteurs pouvant prendre part à l ’ulcérogénèse. • 7. Particularité de la maladie ulcéreuse gastrique. • La maladie ulcéreuse gastrique implique une altération des défenses muqueuses dans un environnement acide. • Cette altération des mécanisme de défense peut résulter d ’une gastrite chronique souvent dues à Hélicobacter pylori, ou compliquer une prise de médicaments gastrotoxiques. • L ’acide, même produit en quantité normale ou basse devient alors ulcérogène sur une muqueuse affaiblie. • La gastrite siège dans l ’antre et le corps distal de l ’estomac et la sécrétion acidopeptique est soit normale, soit diminuée. • D ’autres facteurs peuvent être impliqués dans l ’ulcérogénèse gastrique comme les AINS, un reflux biliaire, le tabac, l ’alcool.

16. 8. Hélicobacter et maladies ulcéreuses gastroduodénales • Hélicobacter pylori se niche au niveau du mucus de l ’estomac humain et possède la propriété unique de survivre dans un micro-environnement acide. • Il s ’agit d ’une bactérie spiralée, monopolaire, multiflagellée présentant des terminaisons enflées, gram négatif, prenant les colorations argentiques. • On ne le retrouve que dans le mucus qui recouvre les cellules épithéliales. Très rarement, on le retrouve dans les zones de métaplasies intestinales. • Hélicobacter pylori nécessite des conditions de culture particulières : un milieu spécial (cœur, cerveau + hagard + 7 % de sang de cheval), il est caractérisé par une poussée lente en microaérophilie, à un pH optimal de 6 à 8 qui peut survivre à pH 1,5 en présence d ’urée. • L ’urée bactérienne transforme l ’urée en ammoniaque, composé basique qui protège le germe de l ’acidité ambiante qui protège le germe de l ’acidité ambiante. Cette activité uréasique est à la base du breath test à l ’urée marquée.

17. L ’infection par Hélicobacter pylori peut être mise en évidence par plusieurs méthodes : • cultures des biopsies gastriques ; • examens histologiques des biopsies gastriques ; • sérologie à la recherche d ’anticorps ; • activité uréasique : direct sur les biopsies, breath test à l ’urée marqué au carbone 13 ou carbone 14. • Helicobacteur pylori peut provoquer une gastrite aiguë ou chronique : • la gastrite chronique est plus fréquente chez l ’adulte ; • Elle siège plus souvent dans l ’antre que dans le corps de l ’estomac ; • Elle se caractérise par une infiltration muqueuse par des monocytes et par des polynucléaires neutrophiles ; • Elle est quasi constante chez les ulcéreux ; • Elle survient sans modification de la sécrétion acide ; • Il existe une augmentation de la gastrinémie post-prandiale.

18. La gastrite aiguë est possible chez l ’enfant : elle peut être symptomatique, bruyante, elle provoque un œdème muqueux et une inflammation aiguë et est souvent associée à une hyposécrétion acide transitoire. • L ’infection à Hélicobacter pylori est fortement associée à l ’ulcère peptique et à la gastrite. • Environ 30 à 50 % de la population générale est infectée par Hélicobacter pylori avec invariablement un gastrite superficielle. • Plus de 75 % des patients ayant une gastrite et et/ou ayant un ulcère sont porteurs d ’Hélicobacter pylori. • En ce qui concerne la physiopathologie de l ’ulcère duodénal, la première étape serait l ’infestation gastrique, notamment antrale, par Hélicobacter pylori. Il y aurait augmentation de la sécrétion gastrique acide par le biais de l ’hypergastrinémie induite par Hélicobacter pylori.

19. 9. Autres facteurs. • Facteurs génétiques : • Pour les jumeaux homozygotes : risque x 5, pour les parentes au premierdegré : risque x 3. La néoplasie endocrine multiple de type I (NEM I) est une maladie héréditaire, rare, responsable d ’ulcère associée à un gastrinome lié à une grande hypersécrétion acide et associée à une hyperparathyroïdite primaire. • L ’insuffisance respiratoire chronique, la cirrhose hépatique et l ’insuffisance rénale chronique multiplient le risque d ’ulcère de 2 à 8. • Le tabagisme est fortement associé à la maladie ulcéreuse. En effet, les fumeurs présentent une forme incidence d ’ulcère, des rechutes plus nombreuses, des complications plus fréquentes et une mortalité supérieure liée à l ’ulcère.

20. IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE • 1. Syndrome ulcéreux. • Douleurs épigastriques typiques lorsqu ’elles sont rythmeés par les repas et ressenties dans un délai de 30 minutes à 3 heures après le repas. • Douleurs à types de brûlures parfois irradiant en arrière : • Calmées par l ’ingestion d ’aliments ; • Calmées par l ’absorption d ’anti-acides ; • Calmées en cas de vomissements , • Survenant après chaque repas. • Habituellement, il n ’y a pas d ’atteinte de l ’état général. Cependant le sujet peut parfois restreindre son alimentation par peur de la douleur.

21. 2. Évolution • a) Sédation spontanée après quelques semaines de crises, sans que cela signifie cicatrisation de l ’ulcère. Il n ’existe pas toujours de parallèle entre ulcère et douleurs. • b) Chronicisation et le sujet continue à souffrir. • c) Complications. • c) 1) Hémorragie : • Hémorragie capillaire péri-ulcéreuse : • grosse poussée congestive avec vasodilatation au niveau de la berge de l ’ulcère, à l ’origine d ’un saignement, parfois abondant. • L ’épisode peut être isolé avec une hématémèse ou un méléna, ou bien il s ’agit de perte microscopique avec une anémie hypochrome sévère ;

22. Hémorragie artérielle au fond de l ’ulcère : • L ’ulcère atteint une artériole ou une branche de l ’artère coronaire stomachique à l ’origine d ’une hématémèse massive. • c) 2) Les perforations : • La perforation aiguë en péritoine libre. • L ’ulcération gagne la séreuse et établit une communication entre l ’estomac et le péritoine. Elle peut se compliquer d ’une péritonite si le patient vient de manger, ou d ’une réaction péritonéale s ’il est à jeun. • Dans les deux cas, il y a irritation péritonéale avec douleurs très violentes, parfois syncopales qui ne cèdent pas et sont accompagnées de vomissements. • A l ’examen , ventre de bois avec contractures péisgastriques, parfois diffuses.

23. Parfois disparition de la matité pré-hépatique par le pazssage d ’air dans le péritoine sous les coupoles diaphragmatiques. • Au toucher rectal, parfois une douleur dans le Douglas ou dans la fosse iliaque droite (forme pseudo-appendiculaire). • Le diagnostic est clinqiue et s ’appuie sur la radiologie (ASP debout), avec la mise en évidence d ’un croissant gazeux sous-phénique, qui signe la perforation d ’un organe creux. • Contexte de perforation : contre indication de l ’endoscopie et du lavement baryté. • Selon la clinique, on pourra réaliser une aspiration ou bien une intervention chirurgicale en urgence.

24. L ’ulcère perforé bouché. • L ’ulcère peut être à l ’origine d ’une réaction inflammatoire qui va accoler la paroi gastrique ou duodénale au pancréas. • La scène clinique est une crise douloureuse qui survient comme d ’habitude mais qui est intense, ne cède pas, et n ’est pas calmée par les anti-acides. • Le diagnostic sera réalisé par l ’endoscopie. • Parfois association de perforation et d ’hémorragie. • c) 3) Les sténoses. • La sténose duodénale. • La sténose antro-pylorique. • L ’ulcère siège au voisinage du pylore ; • Le patient présente un syndrome ulcéreux connu ; • Apparition de vomissements alimentaires quelques heures après les repas qui soulagent le patient ;

25. L ’examen clinique retrouve des signes de lutte de l ’estomax avec un péristaltisme (ondes de Bouveret) ; • Clapotage à jeun ; • Le diagnostic se fait par des examens endoscopiques et radiologiques. • La sténose médiogastrite qui est actuellement exceptionnelle. • c) 4) La cancérisation. • La cancérisation ne se voit qu ’en cas d ’ ulcère gastrique. • L ’ulcère gastrique peut éventuellement se compliquer d ’un cancer en cas de chronicisation, mais la différence est difficile à faire avec un cancer gastrique initiale de forme ulcérée. • En pratique, en l ’absence de cicatrisation d ’un ulcère gastrique, une indication opératoire doit être portée.

26. 3. Diagnostics • a) L ’interrogatoire : Les symptômes décrits plus hauts, de type épigastralgies, leurs caractères nocturnes soulagée par l ’alimentation, épisodiques avec éventuellement sensation de faim, anorexie éructations et ballonnements peuvent aussi être retrouvés dans la dyspepsie non ulcéreuse (30 à 60 %). • b) L ’examen clinique doit être négatif. • c) Les examens complémentaires : • Priorité à l ’endoscopie. Les ulcères siègent le plus souvent près des jonctions de muqueuses. : jonction oesogastriques, jonction corps antre et jonction gastroduodénale. • Dans le cas de l ’ulcère duodénal, on peut retrouver un ulcère rond, banal, typique, régulier. Parfois, l ’ulcère du bulbe duodénal est irrégulier, lorsqu ’il y a eu une évolution et des cicatrisations successives. L ’ulcère linéaire représente en générale un très vieil ulcère. • Lorsque l ’ulcère siège au niveau du deuxième duodénum ou plus bas, ceci peut-être en rapport avec une sécrétion acide importante, il faut donc rechercher un syndrome de Zollinger-Ellison

27. Dans le cadre de l ’ulcère gastrique, il n ’y a pas de critère endoscopique formel de bénignité. Les signes de présomption de bénignité sont la régularité du contour de la berge et le fait que les plis gastriques sont retrouvés jusqu ’à la berge de l ’ulcère. L ’endoscopie permettra de réaliser des biopsies avec un minimum de 6 biopsies sur la berge de l ’ulcère gastrique. • Pour l ’ulcère gastroduodénal, l ’endoscopie permettra de travailler sur la muqueuse, de faire une biopsie gastrique à la recherche d ’une gastrite et d ’Hélicobacter pylori. • Pour l ’ulcère gastrique, l ’endoscopie permettra de faire des biopsie de l ’antre à la recherche d ’une atrophie antrale et des biopsie du fundus, à la recherche d ’une gastrite chronique atrophique et bien sûr la recherche d ’Hélicobacter pylori. • Examens radiologiques : le profil peut montrer un ulcère en spicule ou en forme de niche avec fixité de l ’image sur plusieurs clichés, pour différencier du péristaltisme gastrique sur les clichés de profil (images d ’addition). Sur les clichés de face, ou pourra retrouver une image en cocarde. Les examens radiologiques peuvent être intéressants en cas de complications, type sténose pylorique, ou parfois en cas d ’ulcère diverticulaire.

28. Étude fonctionnelle des sécrétions acide et de la gastrine. • Celles-ci n ’ont pas pas de valeur à titre individuel, mais seulement sur le plan statistique, avec une hypochlorydrie dans l ’ulcère duodénal, mais il existe un chevauchement important avec la population normale. • Des études fonctionnelles peuvent être réalisées lorsque l ’on recherche un syndrome de Zollinger-Ellison avec une sécrétion acide de base et un débit acide stimulé très élevé et une gastrinémie à des taux très élevés. • 3. Diagnostic différentiel • a) La dyspepsie non ulcéreuse. • b) Les ulcères qui ne sont pas d ’origine acidopeptique : • au niveau gastrique : adénocarcinome de l ’estomac, sarcome de Kaposi, lymphome, pancréas aberrant, syphilis, candidose. • Au niveau duodénum : maladie de Crohn, carcinome pancréatique, lithiase biliaire, cancer du pancréas, cancer de l ’estomac.

29. V. TRAITEMENT • 1. Bases pharmacologiques • Le principe du traitement de l ’ulcère gastroduodénal est de diminuer les facteurs d ’agression et/ou augmenter les facteurs de défense pour obtenir une cicatrisation de l ’ulcère peptique. • Le traitement actuel de l ’ulcère repose sur l ’inhibition sécrétoire, et plus rarement sur d ’autres mécanismes. • a) Médicaments neutralisant ou inhibant la sécrétion acide. • Antagonistes des récepteurs H2 à l ’histamine (anti H2), inhibiteurs de la pompe à protons : H+, K+ ATPase (IPP). • Prostaglandine de type E, • Antiacide à forte dose.

30. b) Médicaments d ’actions différentes • Sucralphate • Sel de Bismuth • L ’activité sécrétoire des cellules pariétales est régulée par les agonistes et antagonistes de ces récepteurs spécifiques. L ’activation des récepteurs situés au pôle basale de la cellule est sous la dépendance de l  ’histamine de la gastrine et l ’acétylcholine. • Les prostaglandines inhibent la sécrétion acide au niveau d ’un récepteur spécifique. • La production intra-cellulaire d ’AMP cyclique est stimulée par l ’histamine et inhibés et inhibée par les prostaglandines. • La gastrine et l ’acétylcholine empruntent la voie du calcium et la protéine kinase C. • La sécrétion acide est assuré par la pompe à protons localisée au pôle apicale des cellules, le long des canalicules sécrétoires. • L ’inhibition de la sécrétion acide peut être obtenue soit par blocage des récepteurs à l ’histamine, à la gastrine ou l ’acétylcholine, soit par activation des récepteurs aux prostaglandines, soit par inhibition de l ’activité de la pompe à protons.

31. 2. Les médicaments. • a) Les antagonistes des récepteurs H2 de l ’histamine : anti-H2, différetns anti-H2 sont disponibles et leur différence de puissance a conduit à définir des doses équivalentes : 20 mg de FAMOTIDINE, 150 mg de RANITIDINE, 800 mg de CIMETIDINE. • b) Les inhibiteurs de la pompe à protons : • OMEPRAZOLE • PANTOPRAZOLE • Les IPP se concentrent exclusivement dans les canicules où ils vont pouvoir inhiber spécifiquement la pompe à protons. • Les IPP provoquent une inhibition sécrétoire acide plus prolongée que les anti-H2 du fait de la liaison covalente avec la pompe à protons. • Les IPP inhibent la sécrétion acide stimulée par le repas et élèvent le pH gastrique plus nettement que les anti-H2. • A doses standards, la gastrinémie des 24h00 est plus élevée sous IPP que sous anti-H2.

32. c) Les anti-acides. • MAALOX • DIMALAN • Ils doivent être administrés une heure après le repas. En effet, si la prise suit le repas, ils séjourneront plus longtemps dans l ’estomac et leur effet pourra être prolongé. • d) Effets secondaires. • Antiacide comportant du magnésium : diarrhées. • Antiacide comportant de l ’aluminium : constipation. • Les anti-H2 : inhibition variable du cytochrome P450. • Altération du métabolisme de certains médicaments : THEOPHYLINE, PHENYTOINE, effets anti-androgéniques de la CIMETIDINE. • Prostaglandine : diarrhée, crampes abdominales, contractions utérines. • Les IPP : hypergastrinémie transitoire. • Hyperplasie des cellules E.C.L. • Sucralphate : constipation, diminution de l ’absorption de certains médicaments de type QUINOLONE et certains antibiotiques.

33. 3. Cicatrisation de l ’ulcère. • L ’ulcère gastrique cicatrise plus lentement que l ’ulcère duodénal. L ’ulcère tend à cicatriser spontanément. • Les taux de cicatrisation sont à peu près comparables avec les anti-H2, les anti-acides, le sucralphate, les sels de Bismuth, les IPP et les analogues de prostaglandines de type E.La cicatrisation est plus rapide sous IPP que sous toutes les autres classes thérapeutiques. • Des doses d ’anti-acide de 200 à 1000 mmol/j donnent des taux de cicatrisation à 1 mois identiques aux autres traitements. L ’augmentation de la sécrétion acide des ulcéreux duodénaux en comparaison aux sujets normaux est plus importante la nuite. Cette découverte est à l ’origine du schéma posologique usuel, d ’une prise vespérale d ’anti-H2. • Après un mois sous anti-H2, le taux de cicatrisation des ulcéreux duodénaux est directement corrélée au degré d ’inhibition de la sécrétion acide nocturne.

34. 4. La récidive ulcéreuse. • Les facteurs influençant la cicatrisation et les récidives ulcéreuses sont connus. • Les facteurs péjoratifs pour la cicatrisation d ’ulcères sont : • une taille importante de l ’ulcère initial, • le tabagisme, • la prise régulière d ’AINS. • Les facteurs péjoratifs pour la récidive ulcéreuse sont : • la présence d ’une infection à Hélicobacter pylori ; • une gastrite ou une duodénite, • un tabagime, • une forte consommation d ’alcool • Le taux de rechute ulcéreuse dépend de plusieurs facteurs de risque : • Début précoce de la maladie (moins de 40 ans), antécédents de plus d ’une poussée ulcéreuse, présence d ’une infection à Hélicobacter pylori, tabagisme, alcoolisme, prise régulière d ’AINS, bulbe cicatriciel et/ou duodénite.

35. 5. Schéma thérapeutique pour éradiquer Hélicobacter pylori. • Trois possibilités : • La monothérapie par un antibiotique : aucun intérêt. • La bithérapie : anti-sécrétoire de type anti-H2 ou IPP + un antibiotique (AMOXICILLINE) protocole le mieux supporté. • La trithérapie associant un antisécrétoire et 2 antibiotiques : résultats plus constants, mais plus d ’effets indésirables et moindre compliance. a) Éradication d ’Hélicobacter pylori par la bithérapie. • A ce jour, la combinaison la plus efficace : • 40 mg d ’IPP au minimum en une prise matin et soir. • associée à 2g d ’AMOXICILLINE en 2 prises en fin de repas. • Pendant 2 semaines, puis poursuite de l ’IPP.

36. Les taux d ’éradication rapportés peuvent atteindre 80 % si les deux médicaments sont débutés conjointement. • Il n ’y a pas de résistance rapportée à l ’AMOXICILLINE, même après un premier échec d ’éradication. • En cas d ’allergie au Bêta LACTAMINES, l ’AMOXICILLINE peut être remplacée par 1,5 g de CLARITHROMYCINE. b) Éradication d ’Hélicobacter Pylori par la trithérapie. • En France, le BISMUTH n ’est pas autorisé. • L ’association d ’un antisécrétoire de type anti-H2 ou plus souvent IPP avec deux antibiotiques a donnée d ’excellents résultats jusqu ’à 90 % d ’éradication quand l ’antibiothérapie est suffisamment prolongée de 12 à 14 jours. • L ’association d ’antibiotiques et celle d ’AMOXICILLINE à un NITRONIMIDAZOLE ou d ’AMOXICILLINE et de CLARITHROMYCINE. • L ’émergence de nouvelles résistances aux antibiotiques pourrait faire réserver cette trithérapie aux échecs de la bithérapie et/ou aux cas de résistance prouvée par l ’étude en culture aux imides azolés.

37. c) Facteurs affectant l ’éradication d ’Hélicobacter pylori • Défaut d ’observance • Effets indésirables à la bithérapie ou a la trithérapie • Tabagisme • Résistance initiale ou acquise aux imidazolés ou à un plus faible degré aux macrolides. • Réinfection et/ou échec. • Traitement antibiotique trop court ou précédé par le traitement par IPP. d) Récidive de l ’ulcère • Résultat de trois stratégies : • trois principaux types de stratégie thérapeutique peuvent être adoptés après guérison d ’un ulcère, et sont analysés en terme de rechute à un an. • Aucun traitement après cicatrisation de l ’ulcère : 72 % de rechute. • Traitement anti-H2 d ’entretien : 25 ù de rechute à 1 an. • Éradication efficace d ’Hélicobacter pylori par un traitement anti-sécrétoire associé à un antibiotique : 2 % de rechute après éradication de Hélicobacter pylori.

38. e) Indication thérapeutique • Éradication d ’Hélicobacter pylori • Ulcère petique avec présence d ’Hélicobacter pylori. • Sujet jeune sans facteur de risque. • Ulcère résistant aux anti-sécrétoires. • Récidive sous traitement d ’entretien. • Choix d ’un traitement d ’entretien • Sujet âgé, • Complication antérieure, • Ulcère sous AINS. • Pathologie sévère simultanée • Échec d ’échec • Ulcère en absence d ’Hélicobacter pylori.

39. 6) Contrôle endoscopique. • Il est indiqué en fin de traitement pour l ’ulcère gastrique, pour s ’assurer de la cicatrisation complète et pour refaire des biopsies sur les berges, pour s ’assurer de l ’absence d ’adénocarcinome gastrique ulcériforme. • 7) Traitement chirurgical. • L ’un des buts de la chirurgie de l ’ulcère est de diminuer la sécrétion gastrique d ’origine vagale. • Différents types d ’intervention peuvent être proposés. • La vagotomie hypersélective qui sélectionne les fibres vagales sécrétoires à destinée corporéofundique. • La vagotomie tronculaire avec pyloroplastie. • La vagotomie tronculaire avec antrectomie. • Ces dernières peuvent être associées à des séquelles fonctionnelles telles que le dumping syndrome. • Les résections gastriques diminuent ou annulent la sécrétion gastrique acide : gastrectomie partielle avec anastomose gastroduodénale (Bilroth 1) ou avec anastomose gastrojéjunale (Bilroth 2).