L’électrocardiogramme Dr G.REVAULT D’ALLONNES

1. L’électrocardiogrammeDr G.REVAULT D’ALLONNES Dinan 8-9 juin 2007 Séminaire DINAN

2. L’électrocardiogramme . Bases électrophysiologiques et technique de réalisation . Terminologies et normes . Méthode d’analyse de l’ECG . Appareils et cotation Séminaire DINAN

3. Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales . D1,D2, et D3 décriventle triangle d’Einthoven. . D1, D2, D3 sont des dérivations bipolaires qui traduisent la différence de potentiel entre deux membres Séminaire DINAN

4. Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales . aVR, aVL, et aVF sont des dérivations unipolaires et correspondent au membre avec lequel elles sont connectées . le voltage est alors amplifié (d'où le préfixe a) pour obtenir un tracé de même amplitude que D1, D2, D3. Séminaire DINAN

5. Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales L’ensemble des dérivations uni et bipolaires projetées géométriquement représentent un double triaxe avec un centre schématique : le coeur Régions explorées par ces dérivations périphériques seront : . D1, aVL : paroi latérale du ventricule gauche  . D2, D3, aVF : paroi inférieure Séminaire DINAN

6. Bases électrophysiologiquesélectrodes frontales électrodes frontales: rouge, noir, vert, jaune, permettant de construire les dérivations DI, DII, DIII, aVR,aVL, aVF - électrode rouge sur bras D - électrode noir sur jambe D - électrode jaune sur bras G - électrode vert sur jambe G Séminaire DINAN

7. Bases électrophysiologiquesélectrodes précordiales électrodes précordiales: V1, V2, V3, V4, V5 et V6 - V1 : 4ème espace intercostal, parasternal D - V2 : 4ème espace intercostal, parasternal G - V4 : 5ème espace intercostal, ligne médio-claviculaire - V6 : 5ème espace intercostal, ligne axillaire moyenne - V3 entre V2 et V4 Séminaire DINAN

8. Bases électrophysiologiquesélectrodes précordiales De même que pour les dérivations frontales, il est possible d’apercevoir les régions explorées par ces dérivations précordiales: . V1 et V2 : les parois ventriculaires droite et septale . V3 et V4 : les parois antérieures du septum et du ventricule gauche . V5 et V6 : la paroi latérale du ventricule gauche Séminaire DINAN

9. Terminologie et normes Premier repère : la ligne isoélectrique Elle est la ligne de base correspondant à l’absence de phénomène électrique. Au-dessus de celle-ci, on parle d’onde positive, en dessous, d’onde négative. Une onde peut être aussi diphasique si une partie de celle-ci se situe au-dessus et l’autre partie au-dessous de la ligne isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent du début de leur phase initiale, à la ligne isoélectrique. Séminaire DINAN

10. Terminologie et normes L’onde P : elle est l’onde de dépolarisation auriculaire. Elle est de forme arrondie, souvent positive, de faible amplitude (1-3mV) et de moins de 0,12 seconde en D2 Visible surtout en D2 et V1 En rythme sinusal, l’aspect de l’onde P est positif en D2, D3, aVf Séminaire DINAN

11. Terminologie et normes Le complexe QRS : correspond à l’activation et à la dépolarisation des ventricules de l’endocarde vers l’épicarde. - constitué de 3 segments : . L’onde Q : première déflexion négative  (activation septale) . L’onde R : première déflexion positive (activation pariétale du VG) . L’onde S : défection négative qui suit l’onde R  (activation basale du VG) - durée du QRS : de 60 à 100 ms - se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde S ou R, selon le cas - amplitude se mesure en mm, par convention, une onde d’amplitude < 5 mm s’écrit en minuscules : q, r, s. Cette convention permet de décrire différents aspects :   qRS, QrS, QS, RS, rSr’… Séminaire DINAN

12. Terminologie et normes L’intervalle PR : temps de conduction atrio-ventriculaire. C’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le Noeud atrio- ventriculaire et le tronc du faisceau de His. . se calcule à partir du début de l’onde P en allant jusqu’au début du QRS. . Durée: de 120 à 200 ms Séminaire DINAN

13. Terminologie et normes L’onde T : période de repolarisation ventriculaire. C’est l’inhibition de l’excitation ventriculaire de l’épicarde vers l’endocarde. asymétrique, avec une branche ascendante légèrement oblique et une branche descendante plus abrupte. Son amplitude est inférieure à 2 mm Séminaire DINAN

14. Terminologie et normes L’intervalle QT : intervalle de dépolarisation (QRS), d’excitation (ST) et de repolarisation (T) des ventricules. Il se mesure du début du QRS jusqu’à la fin de l’onde T. Le QT est fonction de la fréquence cardiaque. Séminaire DINAN

15. Terminologie et normes Plus l’intervalle RR est long, c‘est à dire plus la fréquence cardiaque est basse, plus l’intervalle QT est long. Le « QTc » est l’intervalle QT corrigé de la fréquence cardiaque Séminaire DINAN

16. Axe électrique du coeur L’activité électrique peut être schématiquement représentée par une ligne droite dont la longueur témoigne de la force de déplacement de l’influx, une flèche indiquant la direction : c’est une représentation vectorielle. Le septum et les ventricules ont un grand nombre de vecteurs représentant les activités septale et ventriculaire. L’addition de tous les vecteurs du septum et des ventricules, en tenant compte respectivement de la force et de la direction, permet de schématiser un vecteur moyen appelé axe moyen du QRS. Séminaire DINAN

17. Axe électrique du coeur Pour calculer cet axe, il faut mesurer l’amplitude d’un QRS dans deux dérivations et reporter ces valeurs sur les axes correspondants du cercle trigonométrique afin d'obtenir la résultante vectorielle. Pour l’amplitude du QRS, il faut additionner la valeur positive de R aux valeurs négatives de Q et S. . L’axe moyen du QRS normal est compris entre 0 et + 90°. . L’axe est dit gauche quand l’angle est compris entre 0 et –90°. . L’axe est dit droit quand l’angle est compris entre +90° et –90°. Séminaire DINAN

18. Méthode d’analyse Quelques précautions: . Vérifier le bon étalonnage de l’appareil pour un bon déroulement à la vitesse de 25 mm/s . Contrôler le bon positionnement des électrodes (pas d’électrodes frontales inversées par exemple) . Vérifier la bonne qualité du tracé de l’électrocardiogramme (pas de parasite ) Séminaire DINAN

19. Méthode d’analyse Etre rigoureux, systématique et méthodique dans la lecture :- - Lire l’E.C.G. dans l’ordre des dérivations de D1 à V6. - Lire chaque segment de l’E.C.G. de gauche à droite (de l’onde P vers l’onde T). - Ne pas s’attacher à une anomalie dans une dérivation unique souvent sans valeur. - Eviter les pièges liés à des inversions d’électrodes (les complexes en aVr doivent tous être négatifs). - Ne pas hésiter à refaire un tracé s’il y a un doute ou s’il est parasité. - Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution. - Toujours penser que l’E.C.G correspond à l'activité électrique du myocarde et qu’il est à confronter à la clinique. Séminaire DINAN

20. Méthode d’analyse VALEURS NORMALES D'UN TRACE SINUSAL : - L'analyse générale : rythme, fréquence , axe - autant d'ondes P que de QRS, une onde P devant chaque QRS et un QRS derrière chaque onde P (ondes P bien visibles en DII, V1) - une fréquence entre 50 et 100/mn         - un axe moyen gauche ( -30 à +90 °) - L'analyse spécifique :         -desondes P de durées inférieures à 0,12 s, et d'amplitudes inférieures à 2,5 mm.         - l’intervalle PR est constant, d'une durée de 0,12 à 0,20 s (pas plus d'un gros carreau)        - des complexes QRSfins, de durées inférieures à 0,10 s, avec une transition en V3 ou V4 (inférieurs à la moitié d'un gros carreau)         - des segments ST isoélectriques.         - un intervalle QTc inférieur à 0,45 s Séminaire DINAN

21. Méthode d’analyse Séminaire DINAN Tracé normal, rythme sinusal à 66/mn

22. Méthode d’analyse Les anomalies sinusales - le rythme sinusal - la bradycardie sinusale - la tachycardie sinusale - l’arythmie sinusale - le bloc sino-atrial Les anomalies atriales - l’extrasystole atriale - la tachycardie atriale - le flutter atrial - la fibrillation atriale Séminaire DINAN

23. Méthode d’analyse Arythmie sinusale à fréquence moyenne de 75/mn (variations du tonus neuro-végétatif lors de la respiration) Séminaire DINAN

24. Méthode d’analyse Bloc sino-atrial (intermittent, 2/1) Séminaire DINAN

25. Méthode d’analyse Rythme sinusal entrecoupé d'une salve d'ESA Séminaire DINAN

26. Méthode d’analyse Les anomalies de la conduction atrio-ventriculaire - le syndrome de WPW - les blocs atrio-ventriculaires - les blocs inter-ventriculaires (blocs de branches) Séminaire DINAN

27. Méthode d’analyse blocs de branches - sont liés à un retard de l'activation d'un ventricule par rapport à l'autre, par le ralentissement ou par l'interruption de la conduction sur les fibres du tronc de la branche droite ou de la branche gauche. - il existe un rythme supraventriculaire (sinusal, ESA, Flutter, FA) - les complexes QRS sont supérieurs à 0,10 seconde . bloc incomplet si QRS est de 0,10 à 0,11 seconde . bloc complet si QRS est supérieur à 0,11 seconde Séminaire DINAN

28. Méthode d’analyse bloc de branche droit: . La conduction ne se fait plus correctement dans la branche droite du faisceau de His. . Sur le tracé on retrouve:    - un rythme supraventriculaire, souvent sinusal. - des complexes QRS positifs en V1 et >0,10 seconde, caractérisés par une grande onde R’ (souvent d’aspect rSR’) Séminaire DINAN

29. Méthode d’analyse Séminaire DINAN Rythme sinusal avec bloc de branche droit

30. Méthode d’analyse bloc de branche gauche: . La conduction ne se fait plus correctement dans la branche gauche du faisceau de His. . Sur le tracé on retrouve:    - un rythme supraventriculaire, souvent sinusal. -les complexes QRS sont supérieurs à 0,10 sec. avec un aspect de M empâté à gauche ( onde R empâtée en D1, VL, V5, V6) et un aspect QS ou rS en V1, V2, V3. Séminaire DINAN

31. Méthode d’analyse Séminaire DINAN Rythme sinusal avec bloc de branche gauche

32. Méthode d’analyse L’hémibloc antérieur gauche (HBAG): . il est lié à un trouble de la conduction sur les filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His. . sur le tracé : - une déviation axiale gauche du QRS (entre –30 et –90°)                        - un aspect qR en D1 et rS en D2 et D3 des QRS qui restent normaux ou allongés (toujours <0,12 sec). On peut retrouver un H.B.A.G avec un B.B.D L’hémibloc postérieur gauche (HBPG): . il est lié à un trouble de la conduction sur les filets postérieurs de la branche gauche du faisceau de His. . sur le tracé: - une déviation axiale droite du QRS (entre +90 et +160°)                       - un aspect rS en D1 et qR en D2 et D3, des QRS qui restent normaux ou allongés (toujours <0,12 sec). On peut retrouver un H.B.P.G avec un B.B.D. Séminaire DINAN

33. Méthode d’analyse Les anomalies ventriculaires: - l’extrasystole ventriculaire - la tachycardie ventriculaire - la torsade de pointe - la fibrillation ventriculaire Séminaire DINAN

34. Séminaire DINAN

35. Séminaire DINAN

36. Séminaire DINAN

37. Appareils d’électrocardiographie - minimum 3 pistes (monopiste ne permet pas cotation) - idéalement 6/12 pistes (format A4) - appareil avec écran - appareil digital (permet stockage et transfert de données) - mesures automatiques des principaux paramètres (option) - programme d’interprétation (option): . Fiable . Interprétation par « excès » . Requiert un tracé non parasité Séminaire DINAN

38. Cotation - DEQP 003  13.07 € - C + DEQP 003  34.07 € (35.07 au 01.07.07) Séminaire DINAN