Atelier réalisé par : Daniel Masse, APPR Alain Dumas, APPR, consultant clinique, psychologue

1. Guide de soutien à la pratique en santé mentale pour les jeunes de 12 à 18 ans Congrès du CFER, 22 juin 2012 Atelier réalisé par : Daniel Masse, APPR Alain Dumas, APPR, consultant clinique, psychologue

2. Collaborateurs CJM IU Ce guide n’est pas un document spécialisé en psychopathologie. Il est le résultat des travaux d’un groupe de développement principalement constitué de consultants cliniques, d’intervenants de nos ressources d’hébergement et de collaborateurs externes. Rédigé par : Daniel Masse, conseiller Isabelle Laviolette, psychologue Alain Dumas, psychologue Danielle Bernier, conseillère à l’Accès Line St-Amour, spécialiste en activité clinique Martin Laverdure, spécialiste en activité clinique Nadia Morissettte, spécialiste en activité clinique Lise Laporte, chercheure (ad hoc) Anne Duret, coordonnatrice (ad hoc) Michel Bibeau, psychoéducateur, Hôpital Ste-Justine (ad hoc) Ont également contribué : Hélène Larose, conseillère Jean Roussel, infirmier Collaboratrice : Virginie Berrit, conseillère

3. Table des matières CJM IU Contexte d’élaboration du guide Les objectifs du guide Modèle théorique retenu Définitions en santé mentale Fragilité de la santé mentale et dysfonctionnement Dépistage des troubles mentaux et indications pour l’intervention Avenir du guide

4. CJM IU Mise en en contexte La problématique de la santé mentale Un niveau du MSSS • Problématique déjà identifiée en 1975 (dépôt du rapport Batshaw) • Plan d’action en santé mentale 2005-2010 • Travaux du Dr. Delorme (2007)

5. CJM IU Mise en en contexte La problématique de la santé mentale Un dossier prioritaire du CJM-IU • État de situation (2005). • Plan d’action (2005-2006). • Rapport «Connaissance et prévalence de la problématique du suicide et de la santé mentale au CJM-IU» (2007).

6. CJM IU Mise en en contexte Un contexte provincial • Guide qui s’inscrit dans un contexte provincial plus large. • Inspiré par les travaux, les expériences et les réflexions de partenaires. • Le Centre jeunesse de Québec-Institut universitaire (document sur les troubles mentaux en centre jeunesse). • Le Centre jeunesse de la Montérégie (programme d’intervention en santé mentale et en trouble de la conduite «Apprivoiser les différences»).

7. CJM IU Les objectifs du guide Ce guide vise à offrir aux intervenants des repères concrets • pour s’approprier les différentes notions relatives à la santé mentale des jeunes; • pour qualifier leur pratique quotidienne face aux problèmes de santé mentale.

8. Le modèle théorique CJM IU Le modèle écosystémique • Origines • Schéma • Intervention

9. S’inspire du modèle écologique (Bronfenbrenner, 1979) qui préconise d’étudier les phénomènes sociaux et les individus en tant que systèmes en interaction avec d’autres systèmes. Le modèle écosystémique tient compte de la perspective multifactorielle mise en évidence dans le modèle biopsychosocial, qui réfère à trois ordres de facteurs... Biologique. Psychologique (qui s’intéresse aux aspects affectifs, cognitifs, relationnels et aux liens entre eux). Social (qui réfère au contexte, à l’insertion de la personne dans son milieu, à sa culture et aux relations qu’elle entretient avec la société). Le modèle théorique CJM IU Ses origines

10. Le modèle théorique CJM IU Le modèle écosystémique Dans le modèle écosystémique, les caractéristiques du jeune forment un noyau central. Ce modèle situe le jeune dans son contexte social et le met en relation avec différents facteurs environnementaux. Autour du jeune, du plus immédiat au plus éloigné, gravitent plusieurs systèmes interreliés, lieux d’échanges réciproques et d’influences complexes.

11. Schéma explicatif du modèle écosystémique

12. Le modèle théorique CJM IU L’intervention en contexte écosystémique • Bien que l’individu soit au centre du système, il n’est plus seul responsable de son état de santé mentale et donc, de sa capacité de s’intégrer et de fonctionner. • Il n’est plus la cible exclusive de l’intervention. • Le modèle écosystémique invite à considérer l’ensemble des interactions jeune-parents-communauté ainsi que les diverses cibles d’intervention qui en découlent.

13. CJM IU Les définitions en santé mentale1 Dans le but de faciliter la communication et l’intervention entre services en santé mentale, il est important de se doter d’un vocabulaire et de notions communes (et compatibles avec le modèle écosystémique). L’objectif d’aujourd’hui : vous faire voir le travail qui a été fait dans le cadre du guide pour rendre ces définitions accessibles aux intervenants et porteuses de repères concrets. 1 Les définitions abordées dans ce chapitre ont été tirées du document «Connaissance et prévalence de la problématique du suicide et de la santé mentale au CJM-IU : les faits saillants», octobre 2007.

14. CJM IU Les définitions en santé mentale • Inventaire des notions à définir : • Santé mentale • Problème de santé mentale • Trouble mental (et maladie mentale) • Sévérité des troubles • Détresse psychologique • État de santé mentale d’une personne (sa représentation) • Comorbidité • Coocurrence

15. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de santé mentale • Définit l’état d’équilibre psychiqued’une personne à un moment donné. • Résulte d’interactions entre des facteurs de trois ordres : • Biologiques (relatifs aux caractéristiques génétiques et physiologiques des personnes). • Psychologiques (liés aux aspects cognitifs, relationnels et affectifs). • Contextuels (qui ont trait aux relations entre la personne et son environnement). • Réfère à «la capacité à atteindre et à maintenir un fonctionnement psychologique et un bien-être optimum…» (OMS, 2005 : 17).

16. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de problème de santé mentale • La notion de «problème de santé mentale» renvoie à l’idée d’une difficulté émergeant, pour certains, d’uneperturbation des rapports entre la personne et son environnement défavorable : • conditions de vie difficiles (pauvreté et isolement); • structures sociales dysfonctionnelles; • tensions au sein de la famille ou de la collectivité. • Des facteurs organiques et psycho-développementaux peuvent aussi être contributifs à des problèmes de santé mentale.

17. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de trouble mental ou de maladie mentale • Selon l’OMS «… un trouble mental est diagnostiqué lorsque d’une part : • dessignes et des symptômes identifiés sont associés au déséquilibre du fonctionnement psychologique et social (changement du mode de pensée, de l’humeur ou du comportement, associé à une détresse psychique, une souffrance ou à une altération des fonctions mentales); • d’autre part, lorsqu’ils correspondent aux critères retenus en matière de troubles, tels que définis par les systèmes de classification comme le CIM-10 ou le DSM-IV».

18. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de trouble mental ou de maladie mentale (suite) Il ne s’agit donc plus d’un simple problème d’adaptation psychosociale, mais de difficultés graves… et persistantes dans le temps, se manifestant dans divers contextes, entraînant une détresse psychologique… et altérant les composantes cognitives, affectives et relationnelles de l’individu (Comité de la santé mentale du Québec, 1994 q).

19. Il est possible de traiter la plupart des troubles mentaux afin d’en réduire les symptômes. Par ailleurs, l’idée de guérison : n’implique pas nécessairement une rémission complète; renvoie plutôt à la récupération par la personne malade de la maîtrise de sa vie et de sa maladie; grâce à l’établissement et au maintien d’un équilibre… en dépit de la présence de symptômes. (Pape et Galipeault, 2002) CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de trouble mental ou de maladie mentale (suite)

20. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de sévérité des troubles • Les éléments à prendre en compte pour déterminer la sévérité d’un trouble chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte sont : • le niveau de la détresse psychologique (souffrance) induite; • les effets de ces troubles sur l’entourage; • leurs répercussions sur l’apprentissage; • la ou les comorbidités observables; • l’incapacité à fonctionner qu’ils entraînent.

21. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de détresse psychologique Mesure importante de la présence d’un problème de santé mentale, la détresse psychologique réfère à un sentiment d’abandon, de solitude morale et d’angoisse (Patricia Garel, 1999). Peut se manifester à l’intérieur d’un continuum fait de différents niveaux de souffrance.  Peut être transitoire ou chronique.

22. CJM IU Les définitions en santé mentale La détresse psychologique (suite) • Les jeunes peuvent manifester leur détresse par des gestes ou indices révélateurs, comme par exemple : • les fugues; • la consommation abusive d’alcool ou de drogues; • l’isolement; • l’auto-dévalorisation; • l’anxiété manifeste; • l’irritabilité; • la colère agie; • la perte d’intérêt pour des activités habituelles; • la violence envers les autres ou envers soi (gestes suicidaires, automutilation).

23. CJM IU Les définitions en santé mentale L’état de santé mentale • L’état de santé mentale d’une personne est une réalité complexe qui est déterminée par la présence ou l’absence d’une maladie mentale d’une part et par la qualité de ses rapports avec l’environnement, d’autre part.(Comité santé mentale, Québec, 1994) • L’état de santé mentale d’une personne est donc de nature dynamique. Il ne s’évalue pas seulement par la présence ou non d’un trouble mental (axe horizontal), mais aussi par la qualité des rapports d’une personne avec son milieu (axe vertical).

24. Santé mentale optimale / Intégration sociale optimale Prévention/promotion Intervention psychosocial Réadaptation psychosocial Suivi/curatif Prévention/promotion Intervention psychosocial Réadaptation psychosocial Suivi/curatif Absence de trouble mental sévère Trouble mental sévère Prévention/promotion Intervention psychosocial Réadaptation psychosocial Suivi/curatif Prévention/promotion Intervention psychosocial Réadaptation psychosocial Suivi/curatif Santé mentale minimal / Possible exclusion sociale

25. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de la comorbidité • Selon Angold et coll. (1999) «… le terme de comorbidité psychiatrique signifie la présence de deux ou plusieurs troubles chez un même individu, laquelle est établie par une évaluation clinique systématique».   • De plus… «le concept de comorbidité réfère au cumul de plusieurs diagnostics concomitants qui peuvent augmenter la complexité et la gravité du trouble». (Comité de travail sur la santé mentale des jeunes suivis par les centres jeunesse, 2007)

26. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de la comorbidité (suite) On ne peut intervenir avec des troubles en comorbidité de la même façon qu’avec un trouble «unique». La comorbidité complexifie l’analyse du tableau clinique ainsi que l’intervention. Par exemple, certaines interventions préconisées pour un des troubles du client peuvent être contre-indiquées pour un autre de ses troubles.

27. CJM IU Les définitions en santé mentale La notion de la cooccurrence La cooccurrence peut être une combinaison de symptômes, de problématiques ou de difficultés d’adaptation composant un problème de santé mentale. Le terme cooccurrence réfère à la notion de problème de santé mentale, au-delà du strict trouble mental.

28. Dysfonctionnement CJM IU • Dans le cadre de ce guide, le mot dysfonctionnement réfère à une difficulté significative d’un jeune dans son fonctionnement à l’intérieur d’un milieu donné.

29. Dysfonctionnement CJM IU Définition du dysfonctionnement  Comportements ou réactions chez le jeune : qui dérogent aux règles du groupe, qui ne correspondent pas aux attentes du milieu, qui mettent en échec le cadre d’intervention et provoquent l’exclusion des activités au quotidien; qui sont souvent qualifiés de «bizarres» ou inadaptés, car ils se démarquent par leur caractère inapproprié ou ne correspondent pas à ce qui est attendu pour un jeune de cet âge; qui déstabilisent, questionnent et inquiètent les intervenants ou les adultes qui y sont confrontés.

30. Dysfonctionnement CJM IU Fragilité de la santé mentale et dysfonctionnement Il arrive que ces manifestations soient liées à un trouble mental ou à un problème de santé mentale.

31. Dysfonctionnement CJM IU Fragilité de la santé mentale et dysfonctionnement • Pour savoir si le dysfonctionnement d’un jeune dans son milieu s’associe à un trouble mental ou à un problème de santé mentale, l’intervenant peut aborder la question en s’intéressant à: • son intensité (légère, modérée, grave); • ses formes spécifiques (analogie avec un trouble défini); • le profil auquel il est associé (intériorisé ou extériorisé); • sa résistance à l’intervention; • la conjugaison de ces facteurs.

32. Dysfonctionnement CJM IU Grille des indices de dysfonctionnement Pour faciliter l’observation, le guide propose une grille d’observation des indices de dysfonctionnement. Elle reprend essentiellement quatre principaux éléments contributifs au dysfonctionnement.

33. Dysfonctionnement CJM IU Grille des indices de dysfonctionnement (suite) • Facteurs de risque du jeune (favorisant l’émergence et l’intensité du dysfonctionnement). • Indicateurs comportementaux observables (comportements perturbateurs, destructeurs, d’agression, d’opposition, de retrait, sexuels, dangereux, bizarres, etc.) : • leur gravité (impacts du comportement sur le jeune, sur les autres et sur son environnement physique); • leur force (fréquence, intensité, durée). • Réponse du jeune à l’intervention. • Ajustements de l’accompagnement et de l’encadrement (réponse des intervenants aux difficultés du jeune).

34. Dysfonctionnement CJM IU Balises sur le degré de dysfonctionnement d’un jeune • Il important d’évaluer adéquatement le degré de dysfonctionnement, entre autres pour définir : • si le milieu d’intervention peut s’ajuster aux besoins du jeune • s’il faut envisager un autre milieu d’intervention spécifique.  • Le guide propose certaines balises permettant de mieux évaluer le dysfonctionnement, même lorsque nous sommes en présence, chez le jeune, de troubles intériorisés.

35. Balises sur le degré de dysfonctionnement d’un jeune

36. Balises sur le degré de dysfonctionnement d’un jeune

37. Balises sur le degré de dysfonctionnement d’un jeune

38. L’intervention CJM IU Le dépistage des troubles mentaux et les indications pour l’intervention Dans cette partie du guide, les troubles mentaux les plus fréquemment rencontrés chez les jeunes sont abordés. En conformité avec le DSM, nous avons fait le choix de décrire les symptômes associés aux troubles mentaux en évoquant des comportements observables. Cela facilite le travail d’observation et de dépistage fait par les intervenants en créant des points de repère concrets. Pour l’intervention, le guide propose des indications et contre-indications cliniques applicables au quotidien.

39. L’intervention CJM IU Problématiques abordées dans le guide • Séquence des troubles fréquemment rencontrés chez la clientèle adolescente: • Le trouble réactionnel de l’attachement (TRA). • Le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H). • Le trouble des conduites (TC). • Le trouble de l’opposition et trouble de l’opposition avec provocation (TO et TOP).

40. L’intervention CJM IU Problématiques abordées (suite) • Troubles de la personnalité • limite (TPL), • narcissique (TPN), • schizoïde (TPS), • antisociale (TPAS).

41. L’intervention CJM IU Problématiques abordées (suite) • Troubles anxieux : • L’attaque de panique, le trouble panique, l’agoraphobie, le trouble panique avec agoraphobie (TPA). • Le trouble d’anxiété de séparation (TAS), le trouble d’anxiété généralisée (TAG). • La phobie sociale, la phobie spécifique. • Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). • Le trouble de stress post-traumatique (TSPT).

42. L’intervention CJM IU Problématiques abordées (suite) • Troubles de l’humeur: • La dépression et • Le trouble bipolaire • Troubles psychotiques: • La schizophrénie.

43. L’intervention CJM IU Problématiques abordées (suite) • Autres troubles ou problématiques: • Trouble des tics, syndrome de Gillles de la Tourette (SGT) • Les troubles envahissants du développement (TED). • Encoprésie • Énurésie • Automutilation.

44. L’intervention CJM IU Le contenu de chaque fiche • Définition du trouble. • Problèmes ou troubles pouvant y être associés. • Comportements observables. • Interventions à préconiser. • Interventions à proscrire.

45. L’intervention CJM IU Exemples de fiches Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP). Trouble de personnalité limite (TPL). Trouble obsessionnel-compulsif (TOC).

46. Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP) CJM IU Définition • Fait surtout référence à une façon d’être négative et hostile chez le jeune, caractérisée par l’argumentation, le refus d’obéir aux règles, l’irritabilité et les crises de colère (APA, 2000). • Comportements qui dépassent largement ce qui est attendu d’un jeune de son âge avec ses besoins d’affirmation. • Le jeune est moins coopérant que la normale avec la figure d’autorité; l’ensemble de ses comportements sont négatifs, hostiles, provocateurs et récurrents.

47. Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP) CJM IU Problèmes ou troubles pouvant être associés TDA/H TC Troubles anxio-dépressifs, phobiques, obsessionnels

48. Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP) CJM IU Comportements observables • Comportements d’opposition typiques : • Obstination. • Argumentation. • Résistance active aux consignes ou au contrôle externe. • Opposition fréquente aux demandes et aux règles des adultes. • Refus de faire des compromis, de céder ou de transiger avec les adultes ou les pairs. • Crises de colère. • Rancunes fréquentes et souvent prolongées.

49. Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP) CJM IU Comportements observables (suite) • Comportements de provocation typiques : • Propension à tester les limites. • Ignorance intentionnelle des consignes. • Contestation active des règles. • Manifestation d’agressivité verbale. • Confrontation ou intimidation délibérée. • Blâme sur autrui pour ses erreurs ou écarts de conduite. • Comportements hostiles ou rancuniers, surtout avec les gens qu’il connaît. • Susceptibilité : facilement irrité par les commentaires des autres (surtout s’ils sont critiques). • Manque de patience et de tolérance à la frustration.

50. Trouble de l’opposition (TO) et trouble de l’opposition avec provocation (TOP) CJM IU Comportements observables (suite) • Difficulté à se faire des amis du même âge, à cause du contrôle trop grand qu’il exerce sur eux. • Réaction négative à tout changement ou toute séparation qu’il n’a pas décidé. • Difficulté à trouver le sens des limites, en général.  • Souvent, les sujets ne se considèrent pas eux-mêmes comme hostiles ou provocateurs. • Perçoivent leur conduite comme étant justifiée en réaction à des demandes déraisonnables ou des circonstances injustes. • Vivent beaucoup un sentiment d’injustice. • Le nombre de symptômes tend à augmenter avec l’âge.