860 likes | 1.23k Views
Flebotrombóza. MUDr. Monika Laššánová. Cvičenie č. 3. TROMBÓZA. = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V CIEVACH ALEBO V SRDCI Incidencia venózneho tromboembolizmu – 0,1% 0,01% u osoby okolo 20r. 1,0% u osoby okolo 60r. Patogenéza trombózy = (1856 r.) - Wirchowov trias.
E N D
Flebotrombóza MUDr. Monika Laššánová Cvičenie č. 3
TROMBÓZA = INTRAVITÁLNE ZRÁŽANIE KRVI V CIEVACH ALEBO V SRDCI • Incidencia venózneho tromboembolizmu – 0,1% • 0,01% u osoby okolo 20r. • 1,0% u osoby okolo 60r.
Patogenéza trombózy =(1856 r.) - Wirchowov trias aktivácia KOAGULÁCIE = aktivita TXA2, aktivita antikoagulačného sys. (AT III), hladín alebo aktivácie koagulačných f. ... spomalenie KRVNÉHO TOKU = stáza, cesta lietadlom, pri P strannom srdcovom zlyhaní, u paraplegikov, pri imobilizácii, gravidita, varixy, po opekáciách, fraktúrach ... poškodenie CIEVNEJ STENY – poškodením endotelu sa produkcia PGI2 => proagregačná aktivita = pri neo, infúziách, poškodenie pri operáciách... Najdôležitejšie faktory
Artériové tromby = biele • Trombocytové • Pevne adheruje => obturuje = periférna ischémia • Prevencia = antiagreganciá • Žilové tromby = červené • Fibrínové – fibrínový chvost • Neadheruje => putuje = embolizuje • Prevencia a liečba = antikoagulanciá • Čerstvé tromby • Odstraňujeme (trombolyzujeme) = fibrinolytiká
Klinické podmienky vzniku trombóz tepnové: • ateroskleróza • fajčenie • hypertenzia • diabetes mellitus • LDL • TAG • pozitívna rodinná anam. • vada Ľ • HAK (estrogény) • polyglobúlia … žilové: • všeobecná chirurgia • ortopedické zákroky • trauma, malignity, sepsa • imobilizácia • kongestívne vady • nefrotický syndróm • obezita • varikozity • postflebitický syndróm • HAK (estrogény) … • gravidita
Pozor rozdiel! tromboflebitída flebotrombóza
TROMBOFLEBITÍDA • primárne mechanickým, mikrobiálnym alebo chemickým dráždením vzniká zápal cievnejstenysekundárne môže vzniknúť trombóza – vzniká sivý trombus s množstvom fibroblastov pevne adheruje k cievnej stene, väzivovo sa organizuje embolizuje zriedkavo • KO:lokálny syndróm = zapálená povrchová žila je hmatná ako tuhý povrazec, koža nad ňou je červená, teplá, výrazná bolestivosť a citlivosť, edém nie je, celkové príznaky buď žiadne alebo len subfebrílie, • komplikácie: skoré – rozšírenie zápalu na hlboký žilový sys., neskoré – sek. chronická venózna choroba = postflebitický syndróm
Hlboká žilová trombóza = flebotrombóza + jej najzávažnejšia komplikácia = pľúcna embólia (PE) - patria po ICHS a hypertenzii medzi najčastejšie KVS ochorenia u hospitalizovaných osôb • PE - tvorí až 10% pitevného materiálu • 85% príčin PE je trombóza hlbokých vén DK
FLEBOTROMBÓZA (FT) • hlboké žily DK • primárne vznikne uzáver žily trombom a až sekundárne vzniká malá zápalová reakcia • uvoľnený trombus = embolus • KO: často asymptomaticky – alebo je klinika chudobná = dg. iba 30-50% • edém – je asymetrický = rozdiel viac ako 2 cm • bolesť – spontánna, palpačná, tlaková – hl. pri zvesení končatiny, kľudové kŕče, pocit pnutia • erytematózna - bledá - cyanotická – príznak prekážky v odtoku krvi z končatiny • utvorené kolaterály – ako kompenzačný mechanizmus, po niekoľkých dňoch uzáveru • celkové prejavy – málo špecifické
Klinický obraz Noha: • bolesť • edém ( 1,5 cm) • pozit. palpačné manévre (Homans, Lőwenberg,...) • rozšírené povrchové kolaterály • zmeny farby a teploty kože
Komplikácie FT • EMBOLUS je krvným prúdom zanesený uvoľnený trombus - hl. do pľúcnice pľúcna embólia • Opakovaná embolizácia (sukcesívna) =>chronická pľúcna hypertenzia => cor pulmonale chronicum • Chronická venózna insuficiencia
Cieľ liečby flebotrombózy • akútny stav • zachrániť pacientovi život • inicializovať a urýchliť trombembolickú rezolúciu • urýchliť ústup symptómov • prevencia rekurencie • znížiť mortalitu
nefarmakologická Elevácia nohy (15-20º) Skorá mobilizácia po chirurg. zákroku Pravidelné cvičenie nohami na posteli Elastické, špeciálne pančuchy Chôdza farmakologická Nízke dávky heparínu (5000 IU) (pred operáciou, počas postoperačného obdobia u rizikových pacientov) Prevencia flebotrombózy
Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.Prichádza pacient:
Pán Novák sa sťažuje, že odkedy mu pred týždňom zložili sadru z pravého predkolenia, postupne mu opuchla pravá noha, bolí ho pri chôdzi a posledné 2 dni sa mu začalo horšie dýchať. Pociťuje pichanie na pravej strane hrudníka, zvýrazňujúce sa v nádychu. • Pri fyzikálnom vyšetrení zisťujete tachypnoe, akcentáciu 2. ozvy nad pľúcnicou, oslabené dýchanie vpravo bazálne, asymetrický opuch pravej dolnej končatiny, pozitívny Homansov a Löwenbergov príznak. • Laboratórne prítomná hypoxia v arteriálnej krvi. • Vypracujte farmakoterapeutický plán.
Antitrombotiká • antiagreganciá (antitrombocytárne látky) = zábrana TVORBY trombu • antikoagulanciá= zábrana NÁRASTU trombu • trombolytiká (fibrinolytiká) = ROZPUSTENIE už vytvoreného trombu
Antikoagulanciá • LÁTKY UMELO NAVODZUJÚCE „PORUCHY“ KRVNÉHO ZRÁŽANIA • CIEĽ: BRÁNIŤ VZNIKU TROMBÓZY, ALEBO ZASTAVIŤ PROGRESIU TROMBU UŽ VZNIKNUTÉHO
nepřímé inhibítory F Xa Heparin LMWH razaxaban, ZK-80734 přímé inhibítory F IIa
HEPARÍN • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • LÁTKA TELU VLASTNÁ (MASTOCYTY), POUŽÍVA SA OD R. 1916 • MR = 3 - 30 000 D (15 000 D) • vyrába sa z črevnej mukózy ošípaných alebo hovädzích pľúc => označenie v IU • heterogénny aniónový mukopolysacharid - najsilnejšia organická kyselina v organizme • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U III.
GLYKOZAMINOGLYKÁN HEPARÍN COO- CH2OSO3H- O O O OH O OH OH NHCOCH3- GLYKOZAMÍN N-ACETYL-6-O-SULFÁT GLUKURÓNOVÁ KYS. IDURONÓVÁ KYS.
MÚ heparínu - + 1000x H inaktivuje už aktivované zrážacie faktory IIA, IXA, XA, XIA
Účinky heparínu • antikoagulačný – IIA = inaktivácia trombínu (krvácavé prejavy) • antitrombotický – XA = inhibícia tvorby trombínu • inhibícia funkcie tr. - adhezivitu a agregáciu • stimulácia fibrinolýzy • uvoľňovanie lipoproteínovej lipázy vyčírenie lipemickej plazmy antikoagulačný úč.anti - IIa : anti -Xa antitrombotický úč.1 : 1
Výhody heparínu • pôsobí veľmi rýchlo až okamžite, ale s krátkym trvaním • má mohutný účinok • je bezpečný z toho hľadiska, že má účinné antidotum, 1 ml protamínu vyviaže 100 IU H
Nevýhody heparínu • iba injekčne (i.v., s.c.), • i.m. – nie, nepravidelná absorpcia a hematómy • T1/2 je variabilný, predlžuje sa so dávkou, 3xdenne s.c. • nepredvídateľný antikoagulačný účinok – široká variabilita (pre rôznu väzbu na bielkoviny a nepravidelnú BD pri s.c.) • možnosť reaktivácie ochorenia po vysadení (rebound efektu) • kontrola:APTT (odráža účinok na trombín) – predĺženie na 1,5-2,5 x normy
Indikácie heparínu • Th. hlbokej venóznej trombózy a embólie do pľúc • Profylaxia venóznej trombózy • Prevencia koronár. trombózy (AP, IM) • AIM bez TL • Fibrilácia predsiení • Uzáver periférnych tepien • Hemodialýza, DIC
NÚ heparínu • Krvácanie • H. indukovaná trombocytopénia (HIT) – ľahšia, včasná f.; ťažšia f. po 5 a dňoch vznik trombózy • Alergické prejavy • Reverzibilná alopécia • Osteoporóza pri dlhom užívaní
NÍZKOMOLEKULOVÉ HEPARÍNY (LMWH) • NEPRIAME INHIBÍTORY TROMBÍNU • malé molekuly, MR 5 000 D • INHIBUJÚ VIAC ANTI-XA • VYRÁBAJÚ SA CHEMICKOU ALEBO ENZYMATICKOU DEPOLARIZÁCIOU H • AKTIVITA JE PODMIENENÁ PRÍTOMNOSŤOU A N T I T R O M B Í N U III
Metódy výroby LMWH • depolymerizácia • kyselinou dusitou • hydrolýzou • heparinázou • ožiarením • izolácia nízkomolekulárnej frakcie • gélovou filtráciou • ultrafiltráciou • alkoholovou extrakciou
MÚ LMWH antikoagulačný úč.anti - IIa : anti -Xa antitrombotický úč. 1 : 2 - 4
FONDAPARINUX • NEPRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • SYNTETICKÝ PENTASACHARID ŠPECIFICKY INHIBUJÚCI FAKTOR XA • MR = 1 700 D • aktivita je podmienená prítomnosťou A N T I T R O M B Í N U III • 300X schopnosť inaktivovať f. XA
Výhody fondaparinuxu • nemá dlhý reťazec potrebný k väzbe na f. IIA neinhibuje trombín krvácavých komplikácií aj než LMWH • podáva sa s.c. • dlhá doba účinku • vysoko predvídateľný efekt • neovplyvňuje agregáciu tr. nespôsobuje trombocytopéniu • nevýhoda = cena
HIRUDIN, BIVALIRUDIN • PRIAMY INHIBÍTOR TROMBÍNU • ŠPECIFICKY IREVERZIBILNEINAKTIVUJE TROMBÍNBEZ POTREBY PRÍTOMNOSTI AT III • JE PRIRODZENÝ INHIBÍTOR ZRÁŽANIA KRVI ZÍSKAVANÝ Z PIJAVÍC (HIRUDO MEDICINALIS) • VYRÁBA SA DNA REKOMBINANTNOU TECHNIKOU
MÚ HIRUDÍNSA NAVIAŽE NA TROMBÍN A ireverzibilne VYTVORÍ INAKTÍVNY KOMPLEX BIVALIRUDÍN-syntetický fragment trombínu - reverzibilná inhibícia trombínu - pôsobí cca 25 min.