Inhalation de fumées d’incendie

1. Inhalation de fumées d’incendie Conduite à tenir Y.Mouloua DESC Réa. méd. Marseille Fèv. 2004

2. Épidémiologie • Les incendies sont responsables d'une centaine de décès par an dans la seule ville de Paris. • Troisième cause de décès par accidents domestiques en France chez les enfants âgés de moins de 4 ans (80 à 100 victimes). • Incidence des décès primaires liés aux incendies est de 1,35/100000 • 52% brûlures, 48% asphyxie.

3. Physiopathologie • Deux types de toxicité:  pulmonaire syndrome de détresse respiratoire aiguë 12 à 24h  systémique manifestation immédiates ou retardées

4. Physiopathologie • Principaux composants toxiques - monoxyde de carbone (co) - cyanures • Autres - les suies (toxicité pulmonaire) - ac.chlorhidrique, chlore, ammoniac….

5. Physiopathologie I-Mode d’action des principaux toxiques systémiques: • monoxyde de carbone CO fixation sur l’hémoglobine(affinité 250 fois sup.) carboxyhémoglobine HbCO   du transport d’O2  de l’activité cytochrome oxydase  la perméabilité membrane alvéolo-capillaire

6. Physiopathologie • Cyanures: - matériaux de synthèse (polyuréthane, résines, polyamide) - matériaux naturels(bois, laine, soie) Inhibition de la cytochrome oxydase des mitochondrie(bloquant l’utilisation de l’O2) hypoxie cellulaire  métabolisme anaérobie   lactates

7. Physiopathologie • Autres toxiques - oxyde d’azote et l’ammoniac: irritants - l’hydrogène sulfuré: irritant, toxique systémique - dérivés sulfurés: toxicité hépatique et rénale - composé sulfaté bi-cyclique: convulsivant

8. Physiopathologie • Lésions des voies aérienne supérieures: échangeur thermique efficace volontiers brûlées la muqueuse est le siège d’un œdème obstruction complète en moins d’1h l’action de certains gaz irritants favorise l’œdème glottique précoce et le laryngospasme

9. Physiopathologie II-Lésions pulmonaires: - jamais dues à la chaleur (sauf milieu ambiant saturé d’eau) - de nature chimique: les gaz irritants les suies:nature chimique complexe, absorber d’autres toxiques.

10. Physiopathologie Suies + secrétions bronchiques véritable bouchons endobronchiques atélectasies

11. Physiopathologie Suies + autres toxiques irritants réaction inflammatoire des muqueuses SDRA

12. Physiopathologie • Rôles de la FiO2 et du CO2: -  de la FiO2 en milieu ambiant < 10% incapacitation avec perte de conscience -  du CO2 entraîne une hyperventilation qui favorise la pénétration pulmonaire des autres toxiques

13. Physiopathologie • Facteurs d’hypoxie au cours de l’inhalation

14. Diagnostic I-Toxicité systémique neurologiques (anoxique) syndrome confusionnel au coma cardiovasculaires collapsus à l’arrêt cardio-circulatoire

15. Diagnostic d’intoxication au CO • Toute victime de fumées d’incendie à une intoxication oxycarbonée jusqu’à preuve du contraire. • Dosage de la carboxyhémoglobine • taux >10% est un critère diagnostic • Pas de corrélation entre la clinique et le dosage de l’HbCO • L’oxymétrie pulsée ne détecte pas l’hypoxie en rapport avec un taux d’HbCO.

16. Diagnostic d’intoxication cyanhydrique • Clinique (neuro., cardio.) • Temps de demie vie court ( 1h) • Prélèvement sur les lieux mêmes • Dosage des lactates sanguins (>10 mmol/l)

17. Diagnostic toxicité pulmonaire • Signes clinique d’inhalation (interrogatoire).

18. Diagnostic toxicité pulmonaire - la fibroscopie bronchique examen le plus utile authentifier l’inhalation, évaluation: dépôts de suies, lésions inflammatoires, œdème, obstruction bronchique par des bouchons de mucus et de suies  risque de SDRA • Autre: La radiographie pulmonaire Les gaz du sang

19. Thérapeutiques • intoxication au CO: oxygénothérapie normobare signes neurologiques graves: IOT, FiO2 100% l’OHB n’est pas une priorité, proposer - après traitement des autres toxiques - bilan correctement effectué - hémodynamique stable

20. Thérapeutiques • Intoxication cyanhydrique oxygénothérapie avec FiO2 100% antidote rapide, efficace, sans effets secondaire: hydrxycobalamine (vit B12) disponible sous forme de cyanokit demie vie 6 à 7 heures, élimination rénale

21. Effet de FiO2 sur l’activité de la cytochrome oxydase après intox par le cyanure (4 mg/kg)

22. thérapeutiques • Atteinte pulmonaire - la fibroscopie bronchique initiale lever l’obstruction retirer les dépôts de suies - traitement du SDRA - surtout pas de corticoïdes - risque infectieux très élevé

23. Thérapeutiques - Lésions associées systématiquement recherchées - brûlures

24. Prise en charge des victimes d’incendie et stratégie

25. Préhospitalière Récupération Centre de tri Urgences absolues Urgences relatives Réanimation VM Hydroxycobalamine 5g IV Évaluation De l’intoxication Oxygénothérapie Prélèvement sg précoce Service des brûlés Réanimation poly urgences

26. Prise en charge hospitalière • 5 questions à se poser • Examen clinique • Bilan primaire: rx thoracique, GDS, lactates dosage du CO, ECG 1- Faut-il pratiquer une IOT? - mieux vaut tôt que jamais 2- Faut-il administrer de l’hydroxocobalamine? - indication large, suspicion clinique neuro-cardio

27. Prise en charge hospitalière 3- Faut-il une fibroscopie bronchique? - systématique chez le patient intubé 4-Y a-t-il des lésions traumatiques ou de blast? 5- Faut-il administrer de l’OHB? - indiquer: grossesse, coma - discuter: enfant, PC brève.

28. conclusion • Prendre en conscience des conséquences de l’inhalation de fumée • Nécessité de moyens diagnostiques et thérapeutiques • Rester sur place jusqu’à ce que le directeur des secours incendies annonce la fin des reconnaissance • Voie de recherche qui porte sur les aérosols de desférioxamine et d’hydroxyéthylamidons dans la prévention du SDRA après inhalation de fumées d’incendies

29. Références • Riou.B, Barriot.P; intoxication aiguë en réa édition Arnette 1999 • Saviuc.P, Danel.V; intoxication aiguë en réa Arnette 1999 • Baud.F; « inhalation des fumées » urg pratique 1999 • Lalonde C and al aerosolized deferoxamine prevents lung and systémique injury caused by smoke inhalation.j Appl Physiol,77: 2057-2064,1994 • Rttiman.M; « limites de l’oxymétrie pulsée… » JEUR, 4 : 112-115, 1991 • Bismuth C and al priorité de l’oxygénation dans l’intox cyanhydrique J Toxicol méd, 4: 107-121,1984.

30. Physiopathologie • La nature et la composition des produits - combustible initial - température - richesse en oxygène