Módulo 5 CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu

1. Módulo 5CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOCCoordinador: Dr. Luis Puente Maestu DETECCIÓN PRECOZ DE LA EPOC FelipBurgos Centro DiagnósticoRespiratorio (ICT) Hospital Clinic. IDIBAPS Barcelona

2. ÍNDICE • Introducción • Infradiagnóstico • Beneficios del diagnóstico precoz • Costes socioeconómicos • Detección precoz de la EPOC • Historia clínica • EPOC, ¿una sola enfermedad? • Factores de riesgo • Pruebas diagnósticas: espirometría y cuestionarios • Espirometría forzada • Cuestionario diagnóstico diferencial de la EPOC, guías del International PrimaryCareRespiratoryGroup (IPCRG) • Interpretación de resultados y diagnóstico • Diagnóstico diferencial (EPOC frente a asma) • Criterios de derivación al especialista • Deshabituación tabáquica

3. DEFINICIÓN La EPOCes una enfermedad caracterizada esencialmente por: • Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible • Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) • Se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva • En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades

4. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos de 40-80 años) • Elevado infradiagnóstico • Reducción en el infratratamiento • Es la cuarta causa de mortalidad • Tendencia a la disminución de la mortalidad

5. PREVALENCIA Soriano et al, EurRespir J 2010;36(4): 758-65

6. INFRADIAGNÓSTICO (1) ∆ - 5% Soriano et al, EurRespir J 2010;36(4): 758-65

7. La distribución de la EPOC en mujeres no era bien conocido, así como su infradiagnóstico. Estudio de Ancochea y cols. Analiza carga poblacional a partir del estudio EPI-SCAN • Prevalencia de EPOC inferior en mujeres (5,7%) que en hombres (15,1%) • Mujeres más jóvenes, menos fumadoras y menos exposición tabáquica que hombres, no presentaban diferencias en la gravedad espirométrica de EPOC • . El 73% de los pacientes con criterios EPOC fueron infradiagnosticados 1,27 veces más frecuente en mujeres 86% que en hombres 67,6% (p < 0,05) • Todo ello indica que la EPOC está más infradiagnosticada en mujeres que en hombres en España INFRADIAGNÓSTICO (2) Hombres Mujeres 86% 67% Ancochea J et al. Infradiagnósticode la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres: cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción.ArchBroconeumología 2013;49(6):22-29

8. MORTALIDAD (1) • Proyección global de la mortalidad 2002 a 2030 en 4 diferentes bloques: A nivel mundial, países con rentas altas (España), países con rentas medias y países con rentas bajas. • A nivel mundial, la EPOC está en la cuarta posición y en la quinta si nos consideramos país de rentas altas. • Se observa en tercera posición (alta renta) enfermedades de vías respiratorias (traquea y bronquios) y cáncer de pulmón.

9. MORTALIDAD (2) • Thun y cols. El riesgo de padecer enfermedades por tabaquismo aumentó en EEUU durante la mayor parte del siglo XX, primero entre los hombres y más tarde entre las mujeres fumadoras. • Riesgos actualmente casi idénticos para hombres y mujeres, en comparación con las personas que nunca han fumado. • Entre los hombres, los riesgos asociados con el tabaquismo permanecen elevados y constantes en comparación de la década de 1980. • Hubo un aumento inexplicable de la mortalidad por EPOC en la década del 2000-2010.

10. Gasto generado por los pacientes con EPOC fue de 1,712 €/año, pero el coste de la EPOC grave (2,911 €) fue casi el doble que en la EPOC leve (1.484 €) • Los gastos de hospitalización representaron un 43,8% del total de los gastos, la adquisición de fármacos fue del 40,8%, y las visitas clínicas y pruebas diagnósticas representaron el 15,4% expresado en medias de los costos • El coste de la bronquitis crónica y la EPOC fueron casi el doble que los reportados para el asma, para este estudio de seguimiento prospectivo de un cohorte de pacientes con bronquitis crónica y EPOC • La EPOC representa una gran carga de atención de salud en los países desarrollados así como en el envejecimiento de la población. Los continuos hábitos de fumar predicen que continuará haciéndolo en el futuro COSTES SOCIOECONÓMICOS (1) El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 €/año y 3.238 €/año Fármacos 35-40% Gasto hospitalario 40-45% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

11. COSTES SOCIOECONÓMICOS (2)

12. DETECCIÓN PRECOZ • La espirometría esunapruebaesencialpara el diagnóstico y monitorización del EPOC quepermite a los profesionalesevaluarmedicionesobjetivas de la obstruccion del flujoaéreo y grado de reversibilidad • Esunapruebasegura, simple, económica y no invasiva, sin embargo, deberealizarsesiguiendounasnormasestándares de calidadparaobtenerdatosobjetivos y comparativos Soriano JB, Zidinki J, Price D. Screeningfor and earlydetection of chronicobstructivepulmonarydisease. Lancet. 2009;29.

13. HISTORIA CLÍNICA (1) • El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere síntomas de tos, expectoración y/o disnea • La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar la actividad física diaria • La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, realizar el seguimiento de la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones • La evaluación inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera coordinada entre los niveles asistenciales de atención primaria y especializada (neumología) Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

14. HISTORIA CLÍNICA (2) • En la historia clínica también debe recogerse la presencia o ausencia de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, los episodios de exacerbación y la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la evolución natural de la EPOC • Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave, se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional mediante el índice de masa corporal y la capacidad de ejercicio. Un índice de masa corporal < 21 kg/m2 indica un mal pronóstico • En toda persona > 40 años que presente síntomas como tos, disnea o expectoración y tenga antecedentes de exposición a humo de tabaco o contaminación ambiental, ocupacional o doméstica, debe descartarse a una posible EPOC Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

15. EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (1) • La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea • El principal factor etiológico es el tabaco • La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado

16. EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (2)Fenotipos clínicos • La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1 • La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC • El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos

17. EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (3) No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Agudizador con bronquitis crónica Mixto EPOC - asma Agudizador con anfisema Grupo de trabajo GesEPOC. ArchBronconeumol 2011;47:379-81

18. FACTORES DE RIESGO (1) • Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores • Riesgo proporcional al consumo acumulado • 29,5% población adulta fumadora en España • Consumo de tabaco • Tabaquismo pasivo • Quema de combustible de biomasa (leña) Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9

19. FACTORES DE RIESGO (2) • Riesgo para la salud evitable e involuntario • Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC • Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco y de países en vías de desarrollo • Consumo de tabaco • Tabaquismo pasivo • Quema de combustible de biomasa (leña) Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7

20. FACTORES DE RIESGO (3) • Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC • CA como precipitante de agudizaciones • La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC • El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC • Contaminación atmosférica (CA) • Exposición ocupacional • Tuberculosis pulmonar • Factores genéticos • Otros Andersen ZJ et al. Am J RespirCritCareMed 2011; 183:455-61

21. FACTORES DE RIESGO (4)Comorbilidades • Cardiopatía isquémica • Insuficiencia cardiaca • Arritmias • Hipertensión pulmonar • Cáncer de pulmón • Osteoporosis • Miopatía • Caquexia • Glaucoma/cataratas • Trastorno psicológico (ansiedad/depresión) • Deterioro cognitivo • Hipertensión arterial • Diabetes mellitus • Síndrome metabólico • Anemia • Síndrome de apnea del sueño • Enfermedad tromboembólica • Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, factores genéticos • Empeora la capacidad de esfuerzo • Empeora la calidad de vida • Empeora el pronóstico de la EPOC • Causa frecuente de mortalidad Barnes P et al. EurRespir J 2009:33; 1165-85

22. Hombres Mujeres FACTORES DE RIESGO (5)Historia natural • Disminución progresiva de la función pulmonar • Diferente evolución según el hábito tabáquico • La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1 Kohansal R et al. Am J CritCareMed 2009; 1:3-10 (Cohorte FraminghamHeartStudyOffspring)

23. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico de EPOC Disnea Tos ± expectoración Tabaquismo* (≥ 10 años/paquete) + + Síntomas Edad ≥ 40 años Espirometría + PBD EPOC Sospechaclínica Imprescindible FEV1/FVC posBD < 0,7* (*valorar LIN en > 70 años y < 50 años) Diagnósticodiferencial Grupo GesEPOC. ArcBronconeumol 2012; 48:2-58

24. RETOS Aunque la estandarización de la espirometría está bien establecida, ha sido y sigue siendo infrautilizada por la atención primaria como instrumento esencial para la detección de EPOC en fumadores o en sujetos con sintomatología respiratoria • Aumentar la implantación de la espirometría forzada (EF) en el territorio • Mejorar la calidad de la EF en ámbitos no especializados en función pulmonar • Formación continuada reglada de los profesionales • Interoperabilidad de la EF a nivel del territorio para facilitar la accesibilidad

25. DETECCIÓN PRECOZ • Preguntar por síntomas (disnea, tos y expectoración) a los individuos > 40 años y fumadores que acuden a un centro de salud debería incluirse en la práctica clínica habitual • Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin embargo, si se los examina con más detenimiento, se observará que están afectados de un modo que es difícil de percibir o medir y que puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse al envejecimiento • La EF es fundamental para el diagnóstico precoz de la EPOC Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

26. ESPIROMETRÍA FORZADA Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

27. EL ÉXITO DE OTROS… (1) Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

28. EL ÉXITO DE OTROS… (2) Uso de la espirometríafrentre a ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca Torrubia Fernández MJ, et al.Uso de la espirometríafrente a ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca. AnMed Interna (Madrid). 2008; Vol. 25. N.o 5, pp. 222-5

29. CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (1) Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades de atención primaria de la provincia de Guipúzcoa Martínez EizaguirreJM et al. Calidad de las espirometrías realizadas en las unidadesde atención primaria de la provincia de Guipúzcoa. Aten Primaria 2008;40(5)235-9.

30. 6 Nodos 18 Centros de Atención Primaria34 Enfermeras4.581 Pacientes explorados Seguimiento de 12 meses Bilbao CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (2) Estudio Controlado Aleatorizado (RCT) Telemedicineenhancesquality of forcedspirometry in primarycare Felip Burgos. Carlos Disdier. Elena Lopez de Santamaria. BatxiGaldiz. Núria Roger. Maria Luisa Rivera. Ramona Hervás. Enric Durán-Tauleria. Judith García-Aymerich and Josep Roca, onbehalf of e-Spir@pgroup Hospital Lab de Función Pulmonar Vic Badalona Barcelona (2) Centro AtenciónPrimaria (Intervención) Centro AtenciónPrimaria (Intervención) Centro AtenciónPrimaria (Control) Cáceres

31. DETECCIÓN PRECOZ (1) • Toda persona > 40 años y con síntomas que tenga antecedentes de expo­sición a humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC, y se le debe realizar una espirometríaforzada • Debe hacerse una radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen nuevos síntomas durante el seguimiento • La tomografía computarizada torácica de alta resolución se recomienda en la evaluación de tratamientos quirúrgicos y para el diagnóstico de procesos concomitantes • El empleo de cuestionarios estandarizados como el CAT (COPD AssessmentTest) (Jones et al., ERJ 2009) ayuda al paciente y al profesional a medir el impacto que está teniendo la EPOC en su bienestar y su vida diaria • El estudio de la CVRS tiene interés en trabajos de investigación. Su aplicabilidad en la práctica clínica es limitada, pero su utilización es importante en el seguimiento

32. DETECCIÓN PRECOZ (2) • Se recomienda completar la evaluación inicial con la realización de un hemograma y un electrocardiograma • Otras pruebas diagnósticas se reservan para casos seleccionados y deben realizarse en los laboratorios de función pulmonar de los hospitales. Por ejemplo: capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), volúmenes pulmonares estáticos, gasometría arterial y pruebas de ejercicio cardiorrespiratorias (test de la marcha e incremental) • El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 la mortalidad de la EPOC • Utilizar la nueva escala multidimensional de GOLD 2013

33. DETECCIÓN PRECOZ (3) Cuestionario CAT (COPD assessment) • Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual • 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía. • Puntuación global de 0-40 • No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento • www.catestonline.com Jones PW et al. EurRespir J 2009;34: 648-54

34. DETECCIÓN PRECOZ (4) Jones PW et al. EurRespir J 2009;34: 648-54.

35. DETECCIÓN PRECOZ (5) Cuestionario EPOC COPD PopulationScreener (PS) Miravitlles M et al. MedClinic 2012 Nov 17;139(12):522-30

36. DETECCIÓN PRECOZ (6)Cuestionario GOLD Nota: 3 o más respuestas positivas incrementa la probabilidad de padecer EPOC. 1. ¿Tose la mayoría de los días? 2. ¿Arranca flemas con frecuencia? 3. ¿Se fatiga más fácilmente que los demás de su edad? 4. ¿Tiene más de 40 años? 5. ¿Fuma o ha fumado?

37. DETECCIÓN PRECOZ EN FARMACIAS 100 Farmacias (18 meses de estudio) 3.121 Voluntarios con factores de riesgo 1.456 Elegibles para realizar EF con soporte de TIC 70% Alta calidad de la EF (criterios ATS/ERS) 282 Diagnóstico de EPOC (19%; 59 ±10 años) Las oficinas de Farmacia pueden realizar EF de calidad y ser nodos para la detección de casos de EPOC Castillo D, et al. Casanon behalf of the FarmaEPOC group. Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiagnosis. EurResp J 2014 (en revisión)

38. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA • Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador< 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia: • Antecedentes familiares de asma • Antecedentes de enfermedades atópicas, como eccema o rinitis • Relación temporal entre exposición a un alérgeno y crisis de obstrucción • Eosinofilia en sangre o expectoración Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

39. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA • Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia: • Hiperreactividad inespecífica de las vías respiratorias en pruebas de broncoprovocación(metacolina, ejercicio, manitol, etc.). El aumento de grado leve a moderado no es diagnóstico, ya que también puede darse en la limitación crónica al flujo aéreo y la rinitis alérgica. • La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoración inicial del paciente para descartar asma bronquial. Un aumento de más del 12% y 200 ml del FEV1 es el concepto de reversibilidad que se puede asociar al asma Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

40. ESPIROMETRÍA FORZADA 12 % y > 0.2L 12% y > 0.2 l

41. DERIVACIÓN AL ESPECIALISTACriterios de derivación al especialista. ¿Cuándo hay que derivar? ¿Tenemos criterios? Las guías basadas en la evidencia recomiendan hacer un abordaje gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. Diversas iniciativas, entre ellas el Proyecto E3 (Evidencias, Experiencias en EPOC), han permitido elaborar documentos consensuados que pueden mejorar el abordaje de la EPOC en la AP, posibilitar el manejo precoz de la enfermedad y obtener beneficios en las exacerbaciones, la calidad de vida, la función pulmonar, la disnea y la capacidad de ejercicio. La espirometríaes un elemento básico para el diagnóstico de la enfermedad, y uno de los aspectos sobre los que hay que seguir incidiendo. Además, la calidad de vida del paciente, la disnea, que se acentúa especialmente con el ejercicio, y el reconocimiento y abordaje precoz de las agudizaciones son los aspectos en los que se están produciendo más novedades y que adquieren relevancia en los últimos documentos nacionales e internacionales de consenso para el control completo de esta enfermedad. Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013

42. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO • El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria • El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea • La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad • También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC • Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC El mejor tratamiento de la EPOC es dejar de fumar

43. PAUTA DE MANEJO DE LA EPOC • Identificación de sujetos de riesgo • Anamnesis dirigida a la detección precoz • Uso de la espirometría forzada en todos los dispositivos sanitarios • Programas de deshabituación tabáquica • Tratamiento farmacológico y no farmacológico • Programa de rehabilitación completo de la EPOC son síntomas • Educación terapéutica estructurada • Ejercicio • Seguimiento continuado • Coordinación asistencial Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013