Invitation til Kick Off: Broen til bedre sundhed. Fredag 3. maj 2013 Holeby

1. Invitation til Kick Off: Broen til bedre sundhed. Fredag 3. maj 2013 Holeby Jes Søgaard • Den forebyggende indsats • Incitamenter, ansvar og valg • Præmis for vores debat • Vi skal forebygge! (?) • - men hvordan? • … og hvorfor – skal vi måske også spørge?

2. ”Hvor meget skal vi piske, lokke, støtte det enkelte menneske?” Incitamenter, ansvar og valg Det sundhedsøkonomiske perspektiv Efficiens(maximal ressourceudnyttelse) Equity (retfærdig fordeling) Sustainability(holdbarhed) MaximandenDen enkeltes velfærd og vores samlede velfærd Sundhed som noget specielt – noget alle har ret til – men nok også meget forskelligt for den enkelte Tab af sundhed er en omkostning ved forbrug af en række forbrugsgoder – men ikke i købs- og forbrugsøjeblikket Omkostninger for den enkelte Omkostninger for andre - eksternaliteter • Incitamenter • Pisk (gør omkostninger synlige) • Gulerod (benefits synlige) • Ansvar • Dit eget ansvar som det helt grundlæggende • Udelukker ikke et samfundsansvar • Det frie og rationelle valg • Den informerede borger, den suveræne forbruger, kan hvis informeret, træffe rationelle valg Gary Becker & Murphy, 1988, A theory of rational addiction. J Pol Econ,

3. Gruber & Köszegi, 2001: • Teorien om tids-inkonsistente præferencer for goder, hvor benefits her og nu er meget stærke og omkostninger ligger ud i fremtiden. • Teorien er konsistent med almen neoklassisk nytteteori. Se nedenfor. • Teorien stiller spørgsmålstegn ved antagelsen om den rationelle forbruger – om forbrugersuverænitet i relation til vanedannende (addictive) forbrugsgoder • Vi økonomer siger: • Det enkelte menneske træffer bedst selv sine egne valg – til fælles bedste, helt tilbage til Adam Smith. • Også for vanedannende og afhængighedsskabende forbrugsgoder. • Gary Becker & Murphy, 1988, A theory of rational addiction. J Pol Econ Jeg røg i 33 år. Hver aften besluttede jeg, at jeg ikke ville ryge mere. Hver morgen tændte jeg piben/cecil’en – for at komme i gang. Efter ti år (i en periode hvor jeg havde overskud) lykkedes det for 9 år siden.

4. Hvor meget paternalisme vil vi acceptere? ”Staten/samfundet” Paternalism right Frivillige ordninger i detailhandel Arbejdspladser … Nudging – det lille skub Incentivising health • Skal informere borger om sundhedsomkostninger • Skal skabe sundhedsfremmende rammer • Strukturel forebyggelse • Afgifter, restriktioner, forbud, fysisk infrastruktur • Gøre gode valg lette • Skal – qua det offentlige sundhedsvæsen – stille individrettede tilbud til rådighed

5. Efficiency: Hvad koster usund adfærd i sundhedsvæsenet? Danish kroner (000), 1999 prices Euro(000), 2003 prices Source: Rasmussen et al, 2004 Source: van Baal et al, 2008 Hollandske studier fundamentalt andre resultater end de danske Hvad angår omkostningseffekter af ’usund livsstil’ på sundhedsvæsenet

6. Costs↑ Health↓ US-$) Efficiency: Forebyggelse er ikke mere omkostningseffektiv end behandling – på kort og mellemlang sigt Proportion af 1500 CEA ratioer publiceret i 599 artikler mellem 2000 og 2005 • Forebyggelse ikke +CE end behandling • 20% cost-saving • 80% cost-adding • Forebyggelse koster • Og altid på kort sigt • 15% non-CE Og forebyggelse skal derfor : SØ-evalueres konkret Og Planlægges Og Prioriteres Og Finansieres Kilde: Cohen, JT, Neumann PJ, Weinstein, MC, Does Preventive Care Save Money? Health Economics and the Presidential Candidates, NEJM, Febr. 14, 2008

7. Forskel mellem højt og lavt uddannedes rest-levetid med godt helbred Equity: Ligelighed Levetid med godt helbred for 30 årige efter uddannelsestrin1994, 2000 og 2005 i Danmark År År Kvinder Mænd 9½ 10 11½ År 13 11½ 11 Kilde: Brønnum-Hansen og Baadsgaard, 2008 Tendens til svag stigning i social ulighed i sundhed over tid

8. Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. Health & Consumer Protection Directorate-General,July 2007, Mackenbach, Meerding, Kunst. Ulighed koster Tentativt: Hvad koster social ulighed i sundhed i Danmark? BNP Ca 16 billioner kroner i 2005/06 i Danmark Kilde: Mackenbach, Meerding, Kunst, 2007, 2011

9. Hvad har en pakke cigaretter kostet de sidste 50 år? Pris for 20 stk cigaretter i Danmark • Cigaretafgiften er faldet i realværdi over tid • Afgiftsmidlet kan være effektivt – • Især for unge og lavindkomstgrupperne • Som undertiden ikke reagerer på information • Men: • Grænsehandel • Indkomsteffekter Kilde: Dansk Sundhedsinstitut

10. Mænd Kvinder Køn Lav Høj Uddannelse Lav Høj Indkomst Alle, n= 435.973 Dårlig Godt Helbred Rygeprævalenser (øvre del) og prisprævalenselasticiteter blandt 45-59 årige amerikanere (nedre del) Øvre del måler rygepræ-valenser Nedre del måler præ-valenselasti-citeter Gennemsnitlig prævalens-elasticitet for alle er -0,29: Ved prisstigning på 10% falder rygeprævalens med 2,9% Gange 3-4 forskel mellem borgere med lav (-43%) og høj (-12%) uddannelse Endnu større, gange 4, forskel mellem borgere med lav (-39%) og høj (-9%) indkomst Afgiftsmidlet virker åbenbart forbrugs-hæmmende i befolkningsgrupper, hvor oplysning ikke virker! Og næsten gange 5 forskel mellem borgere med dårligt (-54%) og godt (-11%) helbred Lidt højere for mænd (-31%) end for kvinder (-27%), men ej signifikant forskel DeCicca & McLeod, 2007

11. Cigaretelasticiteter blandt unge: Hvor meget ændres forbrug relativt ved en relativ prisændring. Kan opdeles i prævalenselasticitet og mængdeelasticitet Hvis prisen øges med 10%, så fal-der forbruget med 10% blandt 15-17 årige, heraf 8,3%p ved færre rygere og 1,7%p ved mindre rygning blandt rygerne Harris og Chan, 1999

12. Hvordan ændres risiko-faktorernes forekomst i befolkningen via ad-færdsinterventioner og vilkårsændringer, f.eks. adgang, pris, påbud? Folkesygdomme og risikofaktorer Epidemiologisk sundhedsforskning Lokale sundheds- og risikoprofiler KRAM projektet • Vi ved fantastisk meget om de epidemiologiske sammenhænge mellem risikofaktorerne (tobak, alkohol, …), og relativt meget om, hvad risikoeksponeringerne koster (om end med uenighed). • Vi ved meget lidt om varige ændringer i risikofaktorerne i befolkningen og forskellige dele af befolkningen, og endnu mindre om cost- og cost-benefit, ved det vi går rundt og gør.

13. Mine håb og ønsker til dansk sygdomsforebyggelse Fagligt Fagligt … og lidt politisk Strukturelle tiltag Må ikke stigmatisere Middelklassens bedrevidenhed Indkomstpolitisk balanceret Suppleres med individuelle tilbud Kan vi bygge en slags bro mellem ”sundhedsfascisterne” og ”ultraliberalisterne” • Erkende at vores forebyggelsesteknologier simpelthen ikke er gode nok • Nu har vi en bølge af strukturalisme • Sæt prisen op • Gør det sjove svært og det sunde let • ”De” skal bare nudges • ”De” kan ikke selv træffe de rigtige valg • Når vi sætter tobakspriserne op, så reducerer vi indkomsten for dem, som ikke orker at stoppe, og …