Tinnitus

1. Tinnitus Dr.Cengiz YAĞIZ Dr.Engin ACIOĞLU

2. “…only my ears whistle and buzz continuously day and night. I can say I am living a wretched life.” Ludwig Von Beethoven - 1801

3. Tinnitus • Tanım • Klasifikasyon • Objektif tinnitus • Subjektive tinnitus • Teoriler • Değerlendirme • Tedavi

4. Tinnitus • Tinnitus -“Eksternal stimülasyon olmadan ses algılanması” • Tinnere – Latince çalmak,çınlamak

5. Tinnitus • Semptom veya Bulgu • Unilateral veya Bilateral • Kulak kaynaklı veya çevre bölge kaynaklı • Hastalık seyrinde ilk veya tek semptom olabilir.

6. Tinnitus • 40-70 yaş • Erkek=Kadın

7. Klasifikasyon • Objektif tinnitus: Para-adituvar yapılarca oluşan ses Hekim tarafından da duyulabilir. • Subjektif tinnitus :Daha sık Yalnızca hasta tarafından algılanan ses

8. Tinnitus • Pulsatif tinnitus : Kalp atımı biçiminde • vasküler etyoloji • objektifveya subjektif • Para-adituar yapılardan kaynaklanan artmış veya türbülan kan akımı kaynaklı

9. Arteryovenöz Malformasyonlar Vasküler Tümörler Venöz hum Ateroskleroz Ektopik Karotis Arter Persistant stapediyal arter Dehisan juguler bulb Vasküler loop Kardiak murmur Gebelik Anemi Tirotoksikoz Paget Hastalığı Benign intrakraniyal hipertansiyon Objektif -Pulsatif tinnitus

10. Arteryovenöz Malformasyonlar • Konjenital Lezyonlar • Oksipital arter ve sinüs transversus, internal karotisve vertebral arter, middle meningeal ve superfisyal petrosal arter • Beyin Parankimi • Dura

11. Arteryovenöz Malformasyonlar • Pulsatif tinnitus • Başağrısı • Papil ödem • Cilt veya mukozada renk değişikliği

12. Vasküler Tümörler • Glomus Timpanikum • Orta Kulakta Paragangliyoma • İpsilateral karotis arter kompresyonu ile pulsatif tinnitusda azalma saptanır. • Timpanik membran arkasında kırmızı kitle • Pozitif basınç ile beyaz renk alır (Brown Belirtisi) • İletim Tipi İşitme Kaybı

13. Vasküler Tümörler • Glomus Jugulare • Jugular fossa Paragangliyomu • İlk bulgu genelde pulsatif tinnitus veya orta kulakta ise iletim tipi işitme kaybı olur

14. Venöz Hum • Benign intrakraniyal hipertansiyon • Dehissan jugular bulb • Transverse sinus parsiyal obstrüksiyonu • Kardiak Output artışı • Gebelik • Tirotoksikoz • Anemi

15. Benign İntrakraniyal Hipertansiyon(Pseudotümör Cerebri) • Etyoloji? • Genç,obez bayan hastalarda sık • İşitme azlığı • Kulakta Dolgunluk • Dizziness • Başağrısı • Vizüel rahatsızlıklar • Papilla ödemi , LP de basınç >200mm H20

16. Benign İntrakraniyal Hipertansiyon (Pseudotümör Cerebri) • Sismanis and Smoker 1994* Pulsatif tinnitusu olan 100 hasta • 42 hastada BİH • 16 glomus tumör • 15 aterosklerotik karotis arter hastalığı * Sismanis A, Smoker WR Pulsatile tinnitus: recent advances in diagnosis. Laryngoscope. 1994 Jun;104(6 Pt 1):681-8.

17. Benign İntrakraniyal Hipertansiyon • Tedavi • Kilo Kaybı • Diüretikler • Asetolozamid 750 mg/gün • Subaraknoid-peritoneal şant • Kortikosteroid Kullanılmamalı

18. TinnitusMusküler Sebepler • Palatal Myoklonus • Klik sesi • Hızlı (60-200 atış/dk) • tensor palantini, levator palatini, levator veli palatini, tensor tympani • Kas spazmı oral veya transnasal görülebilir • Timpanogramda ritmik komplians değişiklikleri

19. Myoklonus • Palatal myoklonus : • M.Sklerozve diğer dejeneratif nörolojik hastalıklar • Küçük damar hastalıkları • Tümörler • Tedavi: Kas gevşeticiler, botulinum toksin enj.

20. Stapes Kas Spazmı • İdyopatik stapes kas spazmı • Kaba, gürleme, çatırtı sesleri • Çevre ses artışı ile şikayetler artar • Kısa süreli • Timpanik membran hareketi görülebilir. • Tedavi: Stimulanlardan uzaklaşma , kas gevşeticiler , Cerrahi

21. Patulous Östaki • Anormal olarak östaki tüpünün devamlı açık kalması • Su sesine benzer • Respirasyonla değişiyor • Yatarak veya başın belli pozisyonlarında azalma

22. Patulous Östaki • Timpanogramda respirasyona bağlı gelişen komplians değişiklikleri gözlenebilir. • Aşırı kilo kaybı, Nazofarenks RT • Koroziv maddeler, mukozal irritanlar, potasyum iyot satüre solusyonları , torus tubarius çevresine teflon veya gelfoam enjeksiyonları

23. Objektif tinnitusa göre daha sık Genelde nonpulsatif Presbiakuzi Yüksek sese maruziyet Meniere Hastalığı Otoskleroz Kafa travması Akustik Nörinom İlaçlar Orta kulak effüzyonları TMEhastalığı Depresyon Hiperlipidemi Menenjit Sifiliz Subjektif Tinnitus

24. İletim Tipi İşitme Kaybı • İletim tipi işitme kaybı arka plandaki sesin azalmasına sebep olur • Normal para-adituar sesler artmış hissedilir • İletim tipi işitme kaybı yaratan etkenin ortadan kaldırılması tinnitus şikayetlerinde gerileme sağlar.

25. Subjektif TinnitusMekanizma? • Tinnitus gelişimindeki mekanizmalar tam anlaşılmış değildir. • Koklea , Koklear sinir , adituar yollar, adituar korteks • Hiperaktif hair cells • Biyokimyasal dengesizlik

26. Subjektif Tinnitus Mekanizma ? • İşitme kaybı olan santral yolların reorganizasyonu (Fantom bacak ağrısı) • Santral işitme sistem aktivitesindeki spontan artış ile birlikte dorsal koklear nükleusda gelişen disinhibisyonu

27. Antienflamatuarlar Antibiyotikler (Aminoglikozid) Antidepresanlar Aspirin Kinin Loop diüretikler Kemoterapötik Ajanlar (cisplatin, vincristine) Tinnitus oluşturan ilaçlar

28. Değerlendirme • Anamnez • Özellikleri • Derecesi • Devamlı/ara ara • Ne zamandır • Arttıran veya azaltan sebepler

29. Değerlendirme • İnfeksiyon • Travma • Ses Maruziyeti • Kullandığı ilaçlar • İşitme kaybı • Vertigo • Ağrı • Aile anamnezi • Hasta üzerindeki etkisi

30. Değerlendirme-Fizik Muayene • Baş-boyun muayenesi • Genel fizik muayene • Otoskopik muayene (glomus timpanikum, dehissan juguler bulb) • pulsatil tinnitus ve oskültasyon • orbita, mastoid process, Kafatası, boyun

31. Değerlendirme-Fizik Muayene • Pulsatile tinnitus artışı için hafif egzersiz • Boyuna hafif baskı (venöz hum azalır) • Valsalva manevrası (venöz hum azalır)

32. Değerlendirme-Odyometri • Pure Ton Odyometri • Konuşma diskriminasyon skorları • Timpanometi • Akustik refleks • Maskeleme seviyesi

33. Değerlendirme-Odyometri • Vasküler veya palatomyoklonik tinnitus – komplians değişikleri • Patulous Östaki – respirasyona bağlı gelişen komplians değişikleri • AsimetrikSN işitme kaybı veya speech diskriminasyon skoru, unilateral tinnitus ---akustik nöroma - MRI

34. From: Tyler RS, Babin RW. Tinnitus. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, second edition. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993:3032.

35. Laboratuvar • Hikaye ve Fizik muayeneye göre • FTA absorbsiyon testi • Kan biyokimyası • Tiroid hormonları • Lipid

36. Görüntüleme Pulsatil tinnitus • Temporal kemik, • Kafa tabanı , • Kranial kontrastlı BT

37. Glomus Timpanikum From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:343.

38. Görüntüleme • Glomus jugulare • osseöz juguler fossada erozyon • Kontrast tutulumu olur.Juguler ven ve tumor ayırımı tam yapılamayabilir. • Gadolinyumlu T1-ağırlıklı MR ve T2-ağırlıklıkesitlerde • MR’da karakteristik “Tuz Biber manzarası”

39. Glomus jugulare From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:344.

40. Glomus jugulare “Tuz-biber manzarası” From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:344.

41. Görüntüleme • Shin et al (2000)* • MRI/MR anjiosubjektif pulsatil tinnitus • Anjiografiobjektifpulsatif tinnitus (Dural AV fistül) * Shin EJ, Lalwani AK, Dowd CF. Role of angiography in the evaluation of patients with pulsatile tinnitus. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1916-20.

42. Görüntüleme • Abberan karotis arter • Dehisan karotis arter • Dehisan juguler bulb • Persistan stapedial arter • Promontoryum da yumuşak doku • Fasyal sinir kanalında genişleme

43. Persistan Stapedial Arter From: Araujo MF et al. Radiology quiz case I: persistent stapedial artery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:456.

44. Görüntüleme • Akustik Nörinom • Unilateral tinnitus, Asimetrik N/S işitme kaybı veyaKonuşma diskriminasyon skorları • (Gadolinyum ) Kontrastlı T1- MRI : Serebellopontin açıya yönelik • Temporal kemik ve internal akustik kanala yönelik T2-ağırlıklıince kesitli MRI : screening test

45. Akustik Nörinom From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:348.

46. Akustik Nörinom From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:348.

47. Medikal Tedavi Kahve, çay, kola gibi stimülan faktörlerin dietten çıkarılması Sigara Tinnitus yapan ilaç kullanımının kesilmesi Hastanın endişelerini gidermek Radyo veya maskeleme cihazları Tedavi

48. Medikal Tedavi • Birçok ilaç tedavi amaçlı araştrılıyor? • IV lidokaintinnitusu baskılıyor ancak pratik kullanımı yok • Tocainid oral analog fakat etkin değil • Karbamazepin etkili değil ve kemik iliği supresyonu yapabilir.

49. Medikal Tedavi • Alprazolam (Xanax) • Johnson et al *(1993) 40 hasta üzerinde çift kör, plasebo kontrollü çalışmada alprazolam alan 17 hastanın %76’sında tinnitusda gerileme saptadı. (doz 0.5mg-1.5 mg/gün) • Bağımlılık problem oluşturuyor,Uzun süre kullanımı önerilmiyor. * Johnson RM, Brummett R, Schleuning A. Use of alprazolam for relief of tinnitus. A double-blind study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993 Aug;119(8):842-5.

50. Medikal Tedavi • Nortriptilin and amitriptilin • Bazı yararları olduğu görülmüş • Dobie et al * 92 hastada yaptığı çalışmada • 67% nortriptilin, 40%plasebo • Ginko biloba • 120-160mg /gün • Bazı durumlarda etkili olduğu görülmüş * Sullivan M, Katon W, Russo J, Dobie R, Sakai C. A randomized trial of nortriptyline for severe chronic tinnitus. Effects on depression, disability, and tinnitus symptoms. Arch Intern Med. 1993 Oct 11;153(19):2251-9.