280 likes | 560 Views
HVA ER NOROVIRUS?. 26.09.2007 Kirsten Gravningen. Norovirus. Våren 1987 ble Rosenlunds långvårdsklinik i Stockholm rammet av et omfattende norovirusutbrudd 300 av 700 pasienter ble syke En stor andel helsearbeidere ble syke
E N D
HVA ER NOROVIRUS? 26.09.2007 Kirsten Gravningen Bodø 26.09.2007
Norovirus • Våren 1987 ble Rosenlunds långvårdsklinik i Stockholm rammet av et omfattende norovirusutbrudd • 300 av 700 pasienter ble syke • En stor andel helsearbeidere ble syke • Institusjonrelaterte magesjuke-utbrudd var fram til 1987 uvanlige i Sverige • Siste 10-20 år har mange helseinstitusjoner og cruiseskip opplevd omfattende utbrudd med magesjau forårsaket av norovirus i vintersesongen • Hva er det som har skjedd? Bodø 26.09.2007
Er det mer norovirus nå enn før? • Bedret diagnostikk (PCR) • Mer oppmerksomhet rettet mot magesjuke i sykehus og sykehjem? • Og om bord i cruiseskip/hurtiruta? • Mer norovirus nå enn før? Bodø 26.09.2007
VG-nett 17/11-06 Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS- et ”luftbårent skrekkvirus”? • Tilhører Caliciviridae • Norovirus kaltes tidligere ”Norwalk” virus • Norovirus og de andre Norwalk-liknende virus (small round structured viruses;SRSV) er årsak til 2/3 av alle virale gastroenteritter i den vestlige verden • Påvist første gang 1972 • Gir eksplosive utbrudd av gastroenteritt i hjemmet, skoler, barnehager, sykehjem, sykehus • Hele året, men topp i kalde vintermåneder (”winter vomiting disease”) • Alle aldersgrupper Overflatemodell av norovirus Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS • Nakent virus (nonenveloped) • Eneste smittereservoir = menneske • Spesifikke norovirus for ulike dyrearter, for eksempel mus Bodø 26.09.2007
SYMPTOMER NOROVIRUS • Inkubasjonstid 12-48 timer • Kort prodromalfase: uvelhet, kvalme, muskelsmerter, hodepine • Akutt innsettende oppkast og diaré, magesmerter, muskelverk, lavgradig feber • Hovedsymptomer varierer fra person til person • Asymptomatisk infeksjon forekom hos ca 1/3 av personer som ble eksperimentelt infisert i en studie (J Infect Dis 1994;170(1):34-43) • Varighet: 1-3 døgn • Selvbegrensende infeksjon Bodø 26.09.2007
SMITTEVEI NOROVIRUS • Smittevei person-til-person • Direkte kontaktsmitte (fecal-oral) • Dråpelsmitte (ved oppkast) • Fekal kontaminering av matvarer/vann • Indirekte kontaktsmitte • Håndtering av matvarer • Fekal forurensing av drikkevann kan gi omfattende befolkningsutbrudd • Kontaminering av mat kan skje på alle punkter i produksjonskjeden • Vanligste registrerte årsak til vannbårne utbrudd i Norge i seinere år (FHI) • Norges veterinærhøyskole analyserer for norovirus i drikkevann Bodø 26.09.2007
SMITTEDOSE NOROVIRUS • Hver ”ounce” oppkast inneholder 30 millioner virus partikler (Elektronmikrografiske studier,Caul, Lancet 1994; 343:1240-1242) • Kun 10-100 viruspartikler er nødvendig for å gi infeksjon, dvs svært liten smittedose (få systematiske studier) • Prosjektiloppkast forårsaket av norovirus produserer dråper som kan gi infeksjon. Helsearbeidere som eksponeres for oppkast, har 4x økt risiko for sykdom ift kun kontaktsmitte uten oppkast Bodø 26.09.2007
SMITTEFØRENDE PERIODER - NOROVIRUS • Pasientene er mest smittsomme mens de har oppkast og diaré • Smittsomme i kort periode før symptomstart (uvisst hvor lenge) • Smittsomhet regnes ca 2-3 dager etter tilfriskning, virusutskilling i avføring er rapportert i inntil 2-3 uker • Helsearbeidere bør ha ekstra god håndhygiene i > 3 uker etter norovirus-assosiert sykdom Elektronmikroskopibilde: Small round structured virus SRSV Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS IMMUNITET • I praksis: ingen immunitet etter infeksjon • Kortvarig immunitet kan utvikles og er ”strain-spesific” • Mange ulike genetiske ”strains” sirkulerer i befolkningen • Mekanisme for immunitet er uklar • Resmitte er observert blant helsearbeidere og pasienter under utbrudd (Narvik sykehus/sykehusbarnehage) Bodø 26.09.2007
KARANTENETID NOROVIRUS • Pasienter regnes som smitteførende i inntil 2 døgn etter symptomfrihet • Personalet kan starte i arbeid 2 døgn etter symptomfrihet • Personalet sykemeldes av fastlege eller bedriftslege Bodø 26.09.2007
DIAGNOSTIKK NOROVIRUS • Når mistenkes norovirus? • Når pasienter og helsearbeidere blir syke • Når magesjau brer seg som ”ild i tørt hår” • ”Kaplans kriterier” • Faecesdyrkning negativ for bakterier • Oppkast hos > 50 % av pasientene • Gjennomsnittlig sykdomsvarighet 12-60 timer • Inkubasjonstid 12-48 timer Bodø 26.09.2007
LAB.DIAGNOSTIKK NOROVIRUS • Avføringsprøve tas < 3 døgn etter sykdomsstart. Mest virus tidlig i forløpet • Rutine norovirus-PCR (real time PCR) utføres på • St.Olavs hospital, Trondheim • Sentralsykehuset i Tønsberg (SiV) • Haukeland sykehus, Bergen • Norovirus kan ikke dyrkes i laboratoriet • Lab,UNN Tromsø: ELISA-test, aktuell tidlig i utbrudd. Tar 2-3 t • ELISA-test er ikke godkjent i USA, kun i Europa • www.unn.no/korsn • (Ett singel primer-par kan ikke detektere alle norovirus strains pga høy sekvens-diversitet. >90% av strains kan detekteres vhja 2 separate primer par for GI og GII- norovirus) • Kontrollprøve etter sykdom ikke aktuelt Bodø 26.09.2007
DIAGNOSTIKK NOROVIRUS • Folkehelseinstituttet, Oslo: • Referanselaboratorium for norovirus • Rutine-PCR utføres ikke lenger, kun genotyping med sekvensering av PCR-produktet. • Avtale med St. Olav, Helse Bergen og SiV som hver måned sender alle positive isolater til FHI for sekvensering. • FHI ligger dermed én måned på etterskudd ift reell norovirussituasjon – i motsetning til Sverige som har ukentlig rapportering Bodø 26.09.2007
GENOTYPE NOROVIRUS • Fra 1995 har GII.4 vært hovedårsak til utbrudd av gastroenteritt på verdensbasis J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 • De fleste utbrudd forårsakes av én enkelt ”strain”, J Clin Microb 2004; 42(7):2988-95 • Ko-infeksjoner forekommer, spesielt ved matbårne og vannbårne utbrudd • Rekombinasjon av genetisk materiale kan forekomme ved ko-infeksjon og gi nye generasjoner av virus ”strains” Emerg Infect Dis 2005; 11(7):1079-85 Bodø 26.09.2007
BEHANDLING NOROVIRUS • Ingen spesifikk behandling • Selvbegrensende infeksjon • Ingen vaksine • Forebyggende tiltak: • Isolering av syke • Syke helsearbeidere hjemme • God hånd- og kjøkkenhygiene • Desinfeksjon av viruskontaminerte områder under utbrudd • Norovirus er robust og overlever lenge i miljøet, særlig bad/wc • Lang overlevelse på flater • Fecal forurensing bidrar til økt overlevelse • Delvis resistent mot alkoholer • I mange sykehus benyttes Virkon (dvs. kaliumpersulfat 50%, sulfaminsyre 5% og rengjøringsmiddel i en blanding) Bodø 26.09.2007
SMITTEVERN I SYKEHUS VED NOROVIRUS • Svært viktig å komme raskt i gang med tiltak for å begrense utbruddet • To viktigste tiltak: • Håndhygiene og isolering av pasientene • Dråpesmitteregime • God rengjøring av hender med såpe og vann, eventuelt supplere med desinfeksjonssprit på tørre hender Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • Norge: varsling av utbrudd av smittsom sykdom til FHI i 2006 har økt med 48 %, sannsynligvis pga økt varslingsfrekevens, www.utbrudd.no • Norovirus var mistenkt årsak ved de fleste utbrudd (69 %) i helseinstitusjoner i 2006 • Gastroenteritt uten angitt agens utgjorde 7 % • Høsten 2006 og vinteren 2007 har vært en ”veldig aktiv sesong” over hele landet. Usikkert om det er mer enn vanlig (Vainio) Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS NORGENorovirus-PCR fra SiV, St.Olav, Haukeland og FHI Kilde: Kirsti Vainio, FHI Bodø 26.09.2007
Norovirus i Sverige 2003-2007 Sverige: alle helseinstitusjoner melder antall utbrudd per uke. Gode rutiner og etterlevelse. Kilde: SMI Bodø 26.09.2007
Norovirus i Sverige 2003-2007 Antall norovirus-funn per uke fra 2003-06 Smittskydd, Sverige Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • USA • 23 millioner norovirus-tilfelle per år • Utgjør 60% av ”illness burden” forårsaket av kjent tarmpatogen • Globalt • Hovedårsak til epidemisk nonbakteriell gastroenteritt • Utgjør 73-95% av alle utbrudd i helseinstitusjoner • Ca 50% av alle gastroenteritt utbrudd globalt • Vanligste årsak til viral gastroenteritt i ”community based studies” Bodø 26.09.2007
NOROVIRUS EPIDEMIOLOGI • Orkanen Katrina, New Orleans, USA • Norovirus var det eneste identifiserte tarmpatogen blant dem som ble evakuert til Houston, Texas • Cruise skip • Angrepsrater på inntil 30% har vært beskrevet blant cruiseskip- passasjerer, og utbrudd på samme skip 6 påfølgende ganger har vært observert. Nitid nedvasking med effektive desinfeksjonsmidler og stenging av skip har vært nødvendig • Reisediaré • Norovirusinfeksjon er en vanligere årsak til reisediaré enn først antatt. Forårsaket 17% av episoder med gastroenteritt og var nest vanligste årsak til reisediaré etter ETEC, J Clin Microbiol 2005;43(12):6126-9 Bodø 26.09.2007
HVA PREDIKERER NOROVIRUSSESONGEN?Erfaringer fra Smittskyddsinstituttet, Sverige • Jo tidligere start på høsten, jo heftigere sesong • ”Early apperance” av ny GII.4 strain = dårlig tegn • Nye virus-strains kan gi diagnostiske problemer i lab Bodø 26.09.2007
OM HURTIGRUTA OG NOROVIRUS • Våren 2006 utbrudd på flere skip • Problemer med • Passasjerer som overflres mellom båter underveis • Utveksling av personell mellom båter • Flater og tekstiler som ikke tåler desinfeksjonsmidler • Ansatte er ikke helsearbeidere • Manglende prosedyrer initialt • Buffétservering: ikke mulig på et passasjerskip med 600 passasjerer å gå bort fra buffetservering. Tallerkenservering umulig. Dog strammet kraftig inn på byssa som viktig område for strenge smitteverntiltak, og alle passasjerer må utføre handvask før bespisning • Skipet kan ikke stoppes ved pålegg ift.karantene da det ikke dreier seg om smittsom allmennfarlig sykdom • Utfra internasjonal cruisefart kan det være aktuelt med karantene av skip hvis antall syke > 10 %, men ingen forskrift på dette i Norge. • FHI og Sjøfartsdirektoratet har en arbeidsgruppe som skal vurdere dette. I verste fall kan Helsedirektoratet bruke § 7.10 om karantene av skip hvis situasjonen kommer ut av kontroll • Hvem er medisinsk ansvarlig for smittevernet om bord når Hurtigruta legger til kai? • Smittevernlegen i kommunen… så lenge skipet ligger til kai Bodø 26.09.2007
www.unn.no/korsn End The Bodø 26.09.2007