Il sistema emiliano romagnolo

1. Il finanziamento della sanità in alcune regioni italiane tratto da Scardigli V. (2008), “Le regole di sistema”, I cittadini e i servizi sanitari. Regioni a confronto a cura di Antonello Zangrandi, Guerini e Associati, 2008. Riprodotto con permesso.

2. Il sistema emiliano romagnolo Questa Regione ha disegnato un Sistema sanitario in cui si afferma il principio della programmazione e la funzione di committenza delle Asl, esplicitato attraverso la definzione del distretto di committenza, e il ruolo degli accordi di fornitura stipulati a livello decentrato. Il modello istituzionale che caratterizza la Regione Emilia Romagna ricalca le indicazioni del Legislatore nazionale; infatti la terza riforma del Sistema sanitario nazionale (D.lgs 229 del 1999) ha trovato ispirazione dal Piano sociosanitario regionale 1999-2001. L’importanza della programmazione si esprime nella selezione dei fornitori per il Sistema sanitario, processo di accreditamento istituzionale, che devono essere funzionali alla programmazione regionale. Una ulteriore riflessione rileva, come aspetto caratterizzante il sistema, la forte differenziazione tra gli erogatori pubblici e quelli privati, prevedendo per quest’ultimi una rilevante azione di governo da parte della Regione che si esprime attraverso la definizione dei volumi di attività di alta specialità in termini quantitativi e in termini economici. Gli erogatori privati sono inoltre interessati ad un sistema di tetti (intra ed extra Asl) come disincentivo alla mobilità dei cittadini.

3. Si propone di seguito l’approfondimento del sistema emiliano romagnolo attraverso la messa in evidenza delle variabili interpretative che ne caratterizzano le scelte. La scelta della Regione Emilia Romagna per quanto riguarda la determinazione delle tariffe è stata quella di definire un proprio sistema tariffario adottando il metodo analitico. Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione n.19 e sono distinte tra due classi di ospedali: le strutture di alta specializzazione (fascia A) e le strutture tradizionali (fascia B). L’ultimo aggiornamento tariffario è stato realizzato nel 2005; successivamente, con Dgr 1121/2006, sono state aggiornate le tariffe di alcuni Drg. Per quanto riguarda i Drg Lea (51), la Regione prevede la stessa tariffa per il trattamento in regime ordinario con giornate di degenza >1 o 0-1.

4. In questo modello regionale le Asl sono finanziate a quota capitaria, mentre gli ospedali, fatta eccezione per i presidi a gestione diretta, sia pubblici che privati, sono finanziati sulla base dell’attività erogata. In questo sistema esiste una forte differenziazione nelle regole di allocazione delle risorse tra gli erogatori pubblici e privati. Per le strutture pubbliche (Aziende ospedaliere) vengono stipulati fra Asl ed erogatore accordi di fornitura che prevedono una serie di aspetti quali volumi, tipologie di prestazioni e valorizzazioni economiche, oltre ad alcuni obiettivi specifici di tipo qualitativo. Per le strutture private esistono tetti stabiliti a livello regionale, differenziati per non alta specialità e alta specialità, sulla base dei meccanismi delineati nell’accordo tra la Regione e le Associazioni rappresentative del settore (Dgr 1654/2007 valida per il triennio 2007-2009), alla luce dei quali le Asl stipulano accordi con gli erogatori privati.

5. Il budget per la non alta specialità è ulteriormente articolato in tre budget: 1) prestazioni intra-Asl, erogate a cittadini residenti nell’Asl di competenza territoriale della struttura, esclusa l’attività di tipo psichiatrico e neuropsichiatrico; 2) prestazioni extra-Asl, erogate a cittadini non residenti nell’Asl di competenza territoriale della struttura, esclusa l’attività di tipo psichiatrico e neuropsichiatrico; 3) prestazioni intra ed extra Asl erogate per l’attività di tipo psichiatrico e neuropsichiatrico sia a cittadini residenti che non residenti nell’Asl di competenza territoriale della struttura. Nel caso di superamento dei budget indicati è definito un articolato sistema di abbattimento finalizzato a ricondurre il valore della produzione finanziabile all’interno dei budget prestabiliti[1]. [1] Sono inoltre individuati dei meccanismi per il controllo dei tetti di spesa secondo i seguenti criteri: 1) prestazioni intra Asl: nel caso che in ambito locale i singoli fatturati portino ad un superamento del budget 1 Aziendale opererà, sempre a livello locale, un sistema di remunerazione a scalare delle prestazioni individualmente eseguite in eccesso rispetto alle intese stipulate a livello locale, tale da ricondurre il valore delle prestazioni locali al budget complessivo concordato; 2) prestazioni extra Asl: in assenza di accordi di Area vasta, i meccanismi per il rientro nel budget complessivo opera come segue: qualora si superi a livello complessivo il budget extra – aziendale assegnato a livello regionale opererà un impianto di penalizzazione a tariffa variabile attraverso riduzioni applicabili solo al fatturato complessivo extra Asl in eccesso rispetto a quello negoziato a livello regionale, fino a concorrenza del rientro nel budget regionale rispetto ai limiti individuali di ogni struttura. Tale nuova griglia di limiti è costruita sulla base delle seguenti regole: fatto 100 il limite individuale in vigore per il 2006 e 11 la somma tra fascia di oscillazione del 5% e fondi di abbattimento (tot. limite: 111): - A) se il fatturato lordo del 2006, al netto degli invii da struttura pubblica, si è posizionato da zero a 111 il limite 2007 è dato dal fatturato lordo + il 5%; - B) per i restanti soggetti il limite è dato dal fatturato lordo ridotto, fino al raggiungimento del limite dato da 111 + 5% sub A, di una percentuale idonea a ricondurre la somma dei limiti 2007 al budget per lo stesso anno; la somma dei limiti individuali di ogni anno non potrà mai superare l'importo del budget per lo stesso anno; i limiti validi per l'anno 2007 saranno aggiornati negli anni a seguire delle stesse percentuali di adeguamento del budget 3. 3) per le prestazioni intra ed extra Asl erogate per l’attività di tipo psichiatrico e neuropsichiatrico, in caso di eccesso di produzione rispetto al budget complessivo di settore, si procederà alla decurtazione con il meccanismo della tariffa variabile nei confronti di quelle strutture che avranno registrato un volume di attivitàd superiore rispetto ai limiti individuali.

6. Nel nuovo accordo sottoscritto dalla Regione con i rappresentanti dell’ospedalità privata, non sono stabilite le regole per la definizione dei budget per l’alta specialità; si propongono pertanto le regole delineate nell’accordo precedente e riferite al triennio 2004-2006. I budget per l’alta specialità prevedono la suddivisione dei Drg in gruppi con specifici tetti. Per i Drg definiti fondamentali (Gruppo 1 Drg fondamentali: Drg 104, Drg 105 Intervento valvole cardiache con/senza cateterismo, Drg 106 Bypass coronarico con PTCA, Drg 107, Drg 108, Drg 110, Drg 111, Drg 483) è stabilito un tetto espresso in numero di casi totali; per i Drg collegati al gruppo precedente di particolare rilievo (Gruppo 1 bis: Drg 112, Drg 124 Malattie cardiovascolari escluso IMA, Drg 125) è previsto un tetto economico, mentre per i Drg appartenenti al gruppo 2 (tra cui Interventi su vasi extracranici), i Drg collegati all’emergenza (Gruppo 3, che comprende ad esempio il Drg 127 Insufficienza cardiaca e shock) ed altri Drg (Gruppo 4.1: Drg collegati al primo gruppo; Gruppo 4.2: Drg 119 Legatura e stripping di vene; Gruppo 4.3: Drg chirurgici della Mdc 1) è previsto un tetto economico complessivo.

7. In caso di sfondamento del budget, gli abbattimenti per le singole strutture dovranno avvenire in maniera proporzionale agli sconfinamenti individuali. • Nel modello emiliano romagnolo, le Asl sono chiamate a stipulare accordi di fornitura con gli ospedali pubblici (Aziende ospedaliere, Irccs, etc) e contratti con gli erogatori privati accreditati all’interno dei budget stabiliti a livello regionale. I contratti con i privati devono prevedere i seguenti contenuti: • gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi; • il volume massimo di prestazioni, distinto per tipologia e per modalità di assistenza; • i requisiti del servizio da rendere in termini di accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; • il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente rese; • il debito informativo delle strutture per il monitoraggio degli accordi contrattuali e le procedure per il controllo esterno; • l’eventuale introduzione di un sistema di premio e penalizzazione tariffaria e budgetaria relativo ai risultati conseguiti relativamente a efficienza, efficacia, appropriatezza, coerenza con gli obiettivi strategici di riduzione del tasso di ospedalizzazione, aderenza alla casistica concordata;

8. l’eventuale introduzione di un sistema di premio e penalizzazione tariffaria e budgetaria relativo ai risultati conseguiti relativamente a efficienza, efficacia, appropriatezza, coerenza con gli obiettivi strategici di riduzione del tasso di ospedalizzazione, aderenza alla casistica concordata; • l’introduzione di indicatori adeguati per rendere oggettiva la misura del livello di raggiungimento degli obiettivi; • modalità di verifica dell’appropriatezza e sistema dei controlli. In riferimento a quest’ultimo punto, il sistema dei controlli è differenziato per prestazioni di non alta e alta specialità. I controlli per prestazioni di non alta specialità rientranti nel budget intra-Asl sono svolti dall’azienda di competenza territoriale, mentre per le prestazioni rientranti nel Budget extra-Asl possono essere svolti, sia dall’Asl di competenza territorale che da quella di residenza del cittadino, previo accordo tra le medesime. I controlli per le prestazioni di alta specialità di cardiochirurgia e di cardiologia interventiva rientrano nell’attività di audit clinico svolta dall’Agenzia sanitaria regionale. A tale attività può affiancarsi quella dei normali controlli messi in atto dalle Aziende. Per le restanti attività rientranti nell’accordo di alta specialità valgono le regole delineate per le prestazioni di non alta specialità.

9. Il sistema friulano L’aspetto più innovativo che caratterizza le regole di sistema di questa Regione è il superamento del sistema di finanziamento, che prevede l’utilizzo della quota capitaria per le Asl e delle tariffe Drg per gli erogatori, per affermare un sistema di finanziamento a fattori produttivi, sulla base della spesa storica, indifferenziato, per le Asl e per gli erogatori. A premessa della presentazione del sistema friulano è indispensabile sottolineare come questo sistema sia in equilibrio dal punto di vista economico (Cavalli e al., 2007). Si procede di seguito con l’approfondimento del sistema utilizzando le variabili interpretative. La Regione Friuli Venezia Giulia ha aggiornato nel 2006 sia il tariffario per le prestazioni di assistenza ospedaliera (Dgr 780/2006), che il tariffario per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, diagnostica strumentale e di laboratorio (Dgr 531/2006). Ai fini dell’applicazione delle tariffe, le strutture regionali sono distinte in due fasce: Fascia A - Strutture incluse nella rete di emergenza sanitaria, ovvero sede di attività di ricerca o sede di attività didattica universitaria; Fascia B - Strutture non rientranti nella fascia precedente.

10. La Regione Friuli Venezia Giulia ha stabilito, a partire dall’anno 2007, il superamento del sistema tariffario per il finanziamento delle prestazioni sanitarie, adottando un sistema di finanziamento, sia per le Asl che per le Aziende ospedaliere, basato sulle risorse assegnate l’anno precedente, incrementate del delta inflattivo, del costo degli oneri contrattuali e degli elementi relativi alla programmazione annuale dell’attività. Pertanto il meccanismo di allocazione delle risorse e di remunerazione delle prestazioni può essere sintetizzato nel modo seguente: • il funzionamento dei presidi a gestione diretta è finanziato con le risorse assegnate dalla Regione a ciascuna delle Aziende sanitarie locali in base ai costi sostenuti nel periodo precedente (vengono svolte comunque alcune valutazioni circa il contesto di riferimento o gli sviluppi previsti); • per le Aziende Ospedaliere la Regione stabilisce ad inizio anno le risorse assegnate ad ogni struttura basandosi sulla determinazione dei costi dell’anno precedente. Sono a carico delle Aziende sanitarie locali solo le prestazioni eseguite a favore di degenti in presidi delle Asl (ad esempio esami di laboratorio) e una quota di costi per alcune prestazioni specifiche (ad esempio bypass coronarico) effettuate su pazienti provenienti dalle aziende territoriali stesse;

11. per le strutture private la Regione stabilisce un budget finanziario regionale suddiviso poi per singola Asl e per singola struttura. Le Asl possono prevedere un’integrazione economica a fronte di una negoziazione sul case-mix garantito dall’erogatore privato. In caso di sfondamento del budget da parte della struttura, vi sono regressioni tariffarie. • Per quanto riguarda i rapporti con gli erogatori privati, l’accordo sottoscritto tra i rappresentanti di quest’ultimi e la Regione prevede il riconoscimento di una quota minima di crescita dell’attività (anche al fine di ridurre i tempi di attesa) e della complessità delle prestazioni pari al 3% annuo, per gli anni 2006, 2007 e 2008, al netto delle variazioni tariffarie che saranno previste dalla programmazione regionale.

12. Per assicurare ai cittadini un’effettiva parità nella facoltà di accedere alle strutture private, le risorse a queste assegnate costituiranno un unico budget su base regionale, nel cui contesto sono individuati gli ambiti di spesa di pertinenza indicativa delle singole Aziende sanitarie locali per ogni erogatore privato, ferma restando la possibilità di spostamenti di risorse tra aziende con conguaglio e compensazione finale annuale. Nel caso di superamento delle risorse economiche assegnate è individuato un meccanismo di flessibilità con applicazione di regressioni tariffarie[2]. Dal punto di vista del modello istituzionale, la Regione Friuli Venezia Giulia sta investendo sulle Aree vaste, come “camera di compensazione” della programmazione locale e della funzione di committenza. [2] Sistema di abbattimenti tariffari per l’attività di ricovero: - per il primo 5% del budget, abbattimento tariffario del 30%; - oltre il 5% fino al 10 % del budget, abbattimento tariffario del 50%; - oltre il 10% del budget, abbattimento tariffario del 100%: Sistema di abbattimenti tariffari per l’attività ambulatoriale: - per il primo 10% del budget, abbattimento tariffario del 30%; - oltre il 10% fino al 15 % del budget, abbattimento tariffario del 50%; - oltre il 15% del budget, abbattimento tariffario del 100%.

13. Il sistema lombardo La Regione Lombardia, a partire dal modello istituzionale, è quella che maggiormente si discosta dalle indicazioni del Legislatore nazionale. Si ricorda brevemente che la Legge 31 del 1997[3] ha radicalmente cambiato l’assetto istituzionale attribuendo alle Asl il ruolo di acquirente di prestazioni sanitarie, attraverso la funzione di programmazione, acquisto e controllo di competenza del Dipartimento Pac, e agli ospedali il ruolo di produttore. Il radicale cambiamento dell’assetto istituzionale è stato accompagnato dalla parificazione degli erogatori pubblici e privati, entrambi assoggettati al regime di accreditamento istituzionale, dall’introduzione di forti livelli di competizione e dall’affermazione del principio della libertà di scelta del cittadino. Si ricorda che nell’interpretazione lombarda, come verrà approfondito nel capitolo successivo, il processo di accreditamento prevede la verifica di requisiti minimi, senza alcuna analisi preventiva del fabbisogno e della funzionalità delle strutture nell’ambito della programmazione sanitaria. [3]Legge Regionale del 11 luglio 1997 n. 31 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali”.

14. Negli ultimi anni la Regione Lombardia ha molto investito sulla distinzione del ruolo di committenza dell’Asl e di produzione degli erogatori, utilizzando lo strumento tariffario come leva in grado di incidere sul comportamento dei vari attori. Di sicuro questa Regione è quella che maggiormente utilizza il sistema di finanziamento a Drg; infatti, nelle regole di sistema più recenti, una parte di prestazioni, di ricovero ed ambulatoriale, non è oggetto di contratto ma è lasciata al meccanismo del libero mercato e gli erogatori sono finanziati sulla base dell’attività erogata. La Regione Lombardia ha definito un sistema tariffario regionale utilizzando il metodo analitico (vale a dire stabilendo il valore retribuito per ogni prestazione). L’ultimo aggiornamento tariffario, sia per le tariffe Drg che per le tariffe per le prestaizoni di specialistica ambulatoriale è contenuto nella Delibera sulle Regole di sistema 2008 (Dgr 5743 del 2007) che prevede un incremento medio del 2,2%, a partire dal 2008, con il risultato di essere adeguate al tasso di inflazione programmata, di tenere conto dei costi derivanti dal rinnovo in corso dei contratti collettivi nazionali di lavoro del personale dipendente e dell’ampliamento e perfezionamento dei flussi informativi di sistema.

15. La Delibera sulle regole di sistema ha inoltre rimodulato le tariffe dei Drg complicati/non complicati sulla base delle giornate di degenza, prevedendo una soglia nelle giornate di degenza che giustifichi il passaggio da Drg non complicato a complicato[4]. Il sistema tariffario, per le prestazioni di ricovero, prevede una differenziazione delle tariffe in relazione alla complessità clinico-organizzativa delle strutture ospedaliere, individuando tre tipologie di strutture: strutture con Dipartimento di emergenza accettazione di primo o di secondo livello (Dea e Eas); strutture con Pronto Soccorso; strutture prive di Dea, Eas, Ps. In conseguenza alla sopraccitata riforma introdotta con l’approvazione delle Legge 31/1997, che ha introdotto un sistema di mercato interno, le Asl lombarde non svolgono più la funzione di produzione, fatta eccezione per l’Asl di Valle Camonica-Sebino che ha mantenuto i propri presidi interni. [4] Le regole per la valorizzazione della coppia di Drg complicato-non complicato sono le seguenti (Dgr 5743 del 2007): a) Drg non complicato. Viene valorizzato alla tariffa del Drg non complicato in vigore. b) Drg complicato, con durata del ricovero inferiore o uguale alla durata mediana del corrispondente Drg non complicato. Viene valorizzato alla tariffa del Drg non complicato corrispondente. c) Drg complicato, con durata del ricovero superiore alla durata mediana del corrispondente Drg non complicato. Viene valorizzato alla tariffa del Drg complicato.

16. La Regione Lombardia ha stabilito pertanto che le Asl siano finanziate a quota capitaria, mentre tutta l’attività di ricovero e di specialistica ambulatoriale sia finanziata sulla base delle prestazioni erogate con le seguenti specificazioni: per alcune prestazioni, definite nell’ambito delle regole di sistema, non sono previsti limiti alla produzione, che pertanto è interamente finanziata dall’Asl sulla base del sistema tariffario. Per le restanti prestazioni è prevista la definizione di un tetto finanziario attraverso lo strumeno del contratto che definisce i volumi in termini economici. Le prestazioni di ricovero c.d. “fuori dal tetto”, a produzione libera, sono i parti, la chirurgia oncologica, l’attività chemioterapica effettuata in day hospital, elenco diagnosi di emergenza-urgenza (cardiologia) e riabilitazione con un certo grado di complessità. Le prestazioni ambulatoriali a produzione libera invece sono la dialisi e la radioterapia. Le prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale, non comprese tra quelle c.d. “fuori dal tetto”, devono essere oggetto di contratto tra le Asl e gli erogatori. L’attività oggetto di contrattazione riguarda tutta la produzione erogata in favore di pazienti lombardi e non solo la quota relativa ai propri residenti.

17. Nella delibera delle Regole di sistema per il 2008, la Regione stabilisce i criteri da utilizzare per la stipula dei contratti distintamente per l’attività di ricovero e per l’attività di specialistica ambulatoriale. Per le attività di ricovero, è riconosciuto un incremento medio tendenziale, per ciascuna struttura, del 2,2% del valore negoziato con le Asl per l’anno 2007, a cui viene aggiunto il 30% dell’extraproduzione riferita a pazienti lombardi. Pertanto, per l’anno 2008, è riconosciuto il finanziamento di una parte dell’attività ospedaliera erogata l’anno precedente e non riconosciuta in quanto eccedente il tetto finanziario individuato nel contratto. Per le attività ambulatoriali, il finanziamento di ogni struttura è calcolato sul 95% del finanziamento dell’anno precendente; riconoscendo inoltre alle Asl la possibilità di utilizzare due punti percentuali delle risorse finanziate nel 2007, per finanziare specifici progetti definiti dalle stesse Asl e finalizzati a risolvere squilibri tra domanda e offerta e criticità di durata dei tempi d’attesa, tenendo in particolare considerazione i pacchetti di prestazioni diagnostico/terapeutiche e le evidenze che i tavoli di coordinamento sovrazonale sapranno indicare come perseguibili per una migliore distribuzione dell’offerta. La produzione in eccesso, rispetto al 97% di quanto prodotto l’anno precedente, è soggetta ad un sistema di abbattimento[5]. [5] Sistema di abbattimento: 30% per una sovra-produzione compressa tra il 97% e il 103%, e 60% per una sovra-produzione compresa tra il 103% e il 106%.

18. Il sistema piemontese Il sistema piemontese ricalca il sistema delineato dal Legislatore nazionale, con le Asl finanziate a quota capitaria e gli erogatori sulla base dell’attività svolta. Una particolarità che contraddistingue questo sistema è la differenziazione tra gli erogatori pubblici e quelli privati e, per quest’ultimi, il livello di finanziamento collegato al livello qualitativo definito nell’ambito del sistema di accreditamento. La Regione Piemonte ha deciso di determinare le tariffe relative alle prestazioni ospedaliere definendo un proprio sistema tariffario regionale, utilizzando il sistema dei pesi; vale a dire stabilendo il costo base per punto Drg e definendo i pesi delle varie prestazioni. Le tariffe delle prestazioni ospedaliere sono differenziate innanzitutto in base alla natura pubblica o privata della struttura, ed in secondo luogo, sulla base della complessità funzionale delle strutture.

19. Per le strutture pubbliche, l’ultimo aggiornamento delle tariffe Drg (Dgr 44-2139/2006) conferma che le tariffe-base sono ottenute moltiplicando 2.363 € ai pesi individuati dal Decreto Ministeriale del 1997. La tariffa base è il riferimento unico per la remunerazione e per la compensazione della mobilità sanitaria delle prestazioni erogate dagli Istituti pubblici e dai Presidi ex artt. 42 e 43 della L.833/78, pertanto l’eventuale differenziazione per specifiche funzioni attribuite ed esercitate dalle strutture è oggetto di apposito finanziamento regionale “per funzione”. Per le strutture private, invece, le tariffe sono modulate sulla base della fascia di accreditamento della struttura. Infatti, la Regione Piemonte ha implementato un sistema di accreditamento istituzionale per le strutture private che prevede tre livelli di qualità, ai quali è collegato un diverso riconoscimento tariffario. Pertanto le tariffe da applicarsi per i ricoveri ordinari sono: - strutture di fascia A 100% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche; - strutture di fascia B 92% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche; - strutture di fascia C 85% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche.

20. Per quanto riguarda i rimborsi extra tariffa la Regione stabilisce, con riferimento a protesi cocleari e a stimolatori cerebrali, una puntuale maggiorazione tariffaria, indicando al tempo stesso le strutture aventi diritto al rimborso in questione. La Regione Piemonte prevede il finanziamento delle Asl a quota capitaria sulla base delle caratteristiche della popolazione residente e il finanziamento delle Aziende ospedaliere sulla base di tariffe per attività erogata. Per alcune attività particolarmente onerose e rilevanti la Regione ha previsto un finanziamento a funzione. Per quanto riguarda la remunerazione delle strutture private, il sistema di finanziamento e di definizione del budget è distinto per l’attività di ricovero e per l’attività di specialistica ambulatoriale. La normativa prevede che, per l’attività di ricovero[6], la stipula degli accordi contrattuali con le singole strutture, per il periodo 1/07/2006-31/12/2008, avvenga mediante un processo articolato in quattro fasi. [6] Per l’attività di ricovero, i meccanismi di definizione del budget annuale e di abbattimento in caso di sfondamento dello stesso, sono descritti dalle Dgr 46-2863 e Dgr 33-5025 del 2006 che recepiscono l’accordo 2006 con le associazioni di categoria del settore sanitario privato.

21. Le prime tre tra la Regione e le associazioni AIOP e ARIS e la quarta tra le Asl e le singole case di cura: a) definizione dello schema di contratto tra le Asl ed i soggetti erogatori privati; b) definizione del fabbisogno per area sub-regionale, con il coinvolgimento delle Asl interessate, in termini di tipologia, numero di prestazioni e conseguente valore economico; c) valutazione della compatibilità del fabbisogno globale, regionale ed extraregionale, tenuto conto delle risultanze della fase b), con le risorse disponibili, come indicate in premessa; d) definizione del fabbisogno per soggetto erogatore, in termini di tipologia, numero di prestazioni e conseguente valore economico, e sottoscrizione dell’accordo tra la Asl competente territorialmente ed il singolo soggetto erogatore, con valenza per tutta l’attività svolta, a favore degli utenti regionali ed extra-regionali, in base al fabbisogno determinato ai punti precedenti. Questa fase è sviluppata presso la Regione, al fine di garantire la compatibilità del contratto con il fabbisogno determinato nelle fasi b) e c) e con la quota assegnata alla Asl per l’assistenza ospedaliera.

22. Sono inoltre previste regressioni tariffarie, a carico delle case di cura, che registrano un incremento rispetto al migliore dei fatturati del triennio precedente e, un’ulteriore regressione tariffaria, a carico delle case di cura che registrano incrementi di fatturato per rispettare il budget che gli è stato assegnato dopo la contrattazione, nella misura percentuale necessaria per rispettare il tetto posto al fatturato globale. Per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale, la Dgr 33-5025 del 2006 ha stabilito che a partire dal biennio 2007-2008, il processo di negoziazione del budget dovrà seguire le stesse modalità indicate per l’attività di ricovero.

23. Il sistema toscano Il modello toscano, che dal punto di vista delle regole dell’allocazione delle risorse e del finanzimaneto ricalca il modello individuato dal Legislatore nazionale, con un rafforzamento del ruolo attribuito all’Area vasta, dal punto di vista degli assetti istituzionali ha proposto, a partire dall’approvazione del Pssr 2002-2004, l’affermazione, in forma sperimentale, di un nuovo soggetto istituzionale nel Sistema sanitario toscano: la Società della salute[7]. Tale scelta, posta come alternativa al modello concorrenziale del mercato interno, attribuisce alla funzione di committenza una connotazione di rappresentanza politica. Nella proposta di Psr per il 2008-2010 la Sds è definita come “elemento di integrazione e governo dei servizi socio–sanitari, a completamento del quadro degli assetti organizzativi con cui l’appropriatezza trova una piena realizzazione nel territorio, attraverso l’uso integrato delle risorse che vi operano e che possono produrre nuove opportunità derivanti dall’intersettorialità dei percorsi e dalla prossimità delle risposte”. [7] Il Psr 2002-2004 stabilisce che “ il concetto di distretto, inteso come livello a cui collocare l'organizzazione di base del sistema sanitario integrato con quello socio assistenziale, è sempre stato presente nella normativa sanitaria, ma scarsamente realizzato seppur molto discusso e ampiamente regolamentato. La Toscana ha scelto di diventare oggi il luogo di rilancio di questa cultura, a partire dai Comuni, dalla società civile, dalle associazioni, dall'esperienza dei suoi servizi territoriali, e a questo fine in alcune realtà le funzioni della zona-distretto vengono affidate in forma di sperimentazione gestionale a organismi denominati Società della salute (Sds)”.

24. Le ulteriori “iniziative organizzative” sono da ricondurre all’Area vasta e agli Estav, così definiti nello stesso Piano: l’Area Vasta rappresenta in questo senso l’ambito territoriale privilegiato in cui la programmazione può dare risposte appropriate alla complessità, ai bisogni di alta specializzazione, utilizzando opportunamente le risorse che vengono dal trasferimento dell’innovazione e della ricerca; l’Estav si delinea come strumento di supporto logistico–amministrativo e di servizi per la rete delle Aziende sanitarie non solo sul piano di evidenti economie di scala, ma anche per favorire adeguati livelli di specializzazione delle competenze tecniche declinando così il concetto di appropriatezza nella piena valorizzazione delle risorse impiegate. La Regione Toscana ha effettuato l’ultimo aggiornamento tariffario dei Drg il 1° gennaio del 2005. Le tariffe sono differenziate in due livelli, sulla base delle seguenti fasce: presidi che operano in regime di emergenza-urgenza; presidi che operano in regime di elezione programmata. Per le strutture di riferimento di Area vasta, per i Drg di alta complessità, è riconosciuto un incremento del 3% rispetto al livello base di tariffazione.

25. In questo modello regionale le Asl sono finanziate a quota capitaria, mentre gli ospedali, fatta eccezione per i presidi a gestione diretta, sia pubblici che privati, sono finanziati sulla base dell’attività erogata. Il Piano socio sanitario definisce i criteri di pesatura della quota capitaria e le eventuali risorse aggiuntive per il finanziamento di progetti specifici; alle Aziende ospedaliere universitarie è riconosciuto un ulteriore finanziamento per l’attività formativa e di ricerca, ripartito in modo proporzionale alla produzione di Drg di alta specialità. Il Piano sanitario regionale auspica la sottoscrizione di accordi di Area vasta in cui vengano regolati “i volumi massimi erogabili per settore di prestazioni; alcuni valori tariffari particolari, anche articolati per percorsi assistenziali; sistemi alternativi di pagamento per funzioni assistenziali particolari; volumi finanziari di scambio onnicomprensivi, definiti in base a volumi di prestazioni complessivamente predeterminati.” A livello di Area vasta è inoltre fissato un tetto al di sopra del quale le compensazioni per prestazioni erogate a cittadini toscani non residenti nelle Asl afferenti all’Area vasta non sono rimborsate (tetto definito nel 2%).

26. La programmazione di Area vasta funziona anche per definire gli eventuali cambiamenti richiesti in termini di attività erogata; questo sistema sostituisce di fatto la necessità di specifici accordi/contratti tra Asl/Ao. Le strutture accreditate private sono considerate presidi dell’Asl territoriale, la quale definisce un tetto di produzione che riguarda tutta la produzione erogata in favore dei cittadini toscani. Le strutture private accreditate sono per la maggior parte concentrate presso l’Asl di Firenze e l’Asl della Versilia. Negli ultimi tempi, nell’area fiorentina hanno sperimentato una sorta di gara, bandita dall’Asl per i privati accreditati, per richiedere specifiche attività a determinate condizioni di qualità. Questa modalità è definita “trattativa competitiva”. Il requisito per partecipare è l’accreditamento, mentre i criteri per l’assegnazione sono il prezzo (per un peso del 20%) e la qualità (per un peso dell’80%). Gli elementi di qualità valutati sono: personale per posto letto, presenza di protocolli clinici formalizzati, flessibilità operativa, stagionalità, tempi di risposta, disponibilità di pacchetti per l’erogazione di più prestazioni.

27. Il sistema Veneto La Regione Veneto, a partire dal 2004, ha avviato un progetto di ridefinizione dei costi standard di produzione delle prestazioni ospedaliere, finalizzato ad una tariffazione più corretta delle stesse. L’ultimo aggiornamento del tariffario è contenuto nella Dgr 916 del 2006, che stabilisce le tariffe valide a decorrere dal 1 gennaio 2006. La delibera inoltre riassume le regole del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera e riporta le nuove tariffe Drg, le degenze medie e la tariffa per la remunerazione dei ricoveri oltre soglia, relative alle prestazioni di assistenza ospedaliera erogate dalle Unità operative di Riabilitazione, Lungodegenza e Terapia psichiatrica. I meccanismi di remunerazione delle strutture erogatrici pubbliche e private sono stati più volte rivisti dalla Regione Veneto. In questo modello regionale le Asl sono finanziate a quota capitaria, mentre gli ospedali, fatta eccezione per i presidi a gestione diretta, sia pubblici che privati, sono finanziati sulla base dell’attività erogata. Il sistema attuale è basato sul dettato delle Dgr 1371/2004 e 2691/2006 per quanto riguarda le strutture pubbliche e delle Dgr 69/2006 e 2691/2006 per quanto riguarda le strutture private.

28. La particolarità del sistema veneto risiede nella definzione di un tetto finanziario alla remunerazione di alcune prestazioni di ricovero oggetto di mobilità. Questa regola vale per le Aziende sanitarie pubbliche e con Dgr 2691/2006 è stato esteso anche alle strutture private accreditate. In particolare, il riconoscimento degli importi della mobilità nei confronti delle Asl deve essere fatto integralmente per la domanda proveniente dalla stessa provincia e per quella diretta presso le due Aziende Ospedaliere e all’Istituto Oncologico Veneto, mentre, per la domanda proveniente da province diverse, è previsto un articolato sistema di abbattimento. Nello specifico, si tratta di un abbattimento del 25% nel caso in cui la domanda provenga da Asl confinanti e del 50% se proveniente da Asl non confinanti. Dal tetto sono esclusi i ricoveri afferenti ad un elenco di Drg se dimessi da specifici reparti[8], oltre ai trapianti d’organo e di midollo (Drg 103, 302, 480, 481, 495, 512, 513 e Drg 42 con intervento principale 11.60), indipendentemente dall’unità operativa di dimissione. Inoltre, è previsto l’abbattimento della tariffa del 30% per tutti in ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza effettuati per pazienti non residenti nell'Asl di erogazione, fatta eccezione per tutti i casi di Drg 42 con intervento principale 11.60 (Trapianto di cornea). [8] Cardiologia (codice 08) (limitatamente ai Drg 104, 105, 110, 124 e 125, 514, 515), Chirurgia Generale (codice 09) (limitatamente ai DRG 146, 147, 148, 149, 156, 191, 192, 392), Cardiochirurgia Pediatrica (codice 06), Cardiochirurgia (codice 07), Chirurgia Maxillo Facciale (codice 10), Chirurgia Pediatrica (codice 11), Chirurgia Plastica (codice 12), Chirurgia Toracica (codice 13), Chirurgia Vascolare (codice 14), Ematologia (codice 18), Malattie Infettive (codice 24), Unità Spinale (codice 28), Neurochirurgia (codice 30), Ortopedia (codice 36) (limitatamente ai Drg 209, 471, 485, 491), Ostetricia e Ginecologia (codice 37) (limitatamente ai Drg 353 e 357), Pediatria (codice 38) (limitatamente ai DRG 386 e 387), Urologia (codice 43) (limitatamente ai Drg 286 e 303), Grandi Ustioni (codice 47), Nefrologia (Trapianti) (codice 48), Terapia intensiva (codice 49), Unità Coronarica (codice 50), Oncoematologia Pediatrica (codice 65), Oncoematologia (codice 66), Radioterapia (codice 70), Terapia Intensiva neonatale (codice 73), Neuroriabilitazione (codice 75).

29. Successivamente la Dgr 4449/2006 riporta per ciascuna Asl ed Ao e per l’Istituto Oncologico Veneto, il numero dei ricoveri da ridurre al fine del raggiungimento del tasso di ospedalizzazione standardizzato del 160 per mille nella propria Asl e nelle altre Aziende della provincia di appartenenza. La mancata riduzione dei ricoveri rispetto a quanto definito, non è remunerata e la relativa quota finanziaria non è corrisposta, secondo la seguente procedura: - se il numero dei ricoveri eccedenti il tetto annuale prefissato è minore del numero dei ricoveri con Drg medici a rischio di inappropriatezza effettuati nello stesso anno, la valorizzazione si effettua secondo il valore medio dei Drg medici a rischio di inappropriatezza registrato per gli erogatori pubblici nel 2005; - se il numero dei ricoveri eccedenti il tetto annuale prefissato è maggiore del numero dei ricoveri con Drg medici a rischio di inappropriatezza effettuati nello stesso anno, la valorizzazione si effettua, sino al concorrimento del numero, secondo il valore medio dei Drg medici a rischio di inappropriatezza registrato nel 2005 e successivamente secondo il valore medio dei Drg di bassa complessità ai sensi della Dgr 2691/06; In caso di mancata riduzione dei ricoveri per i propri residenti nelle strutture collocate all'interno dell'Asl, l'importo dei ricoveri eccedenti sarà detratto, secondo il meccanismo di cui sopra, dal riparto delle risorse finanziarie previste per l'anno successivo.

30. La stessa delibera applica il sistema di abbattimento legato al tasso di ospedalizzazione anche agli erogatori privati, individuando i criteri di definizione del budget finanziario e successivo abbattimento. I criteri di definizione del budget finanziario per gli anni 2007-2009, risultano come somma delle seguenti componenti: importo fatturato al lordo della regressione per l’anno 2005 per la remunerazione dei ricoveri effettuati a favore di cittadini residenti nella Regione Veneto; finanziamento a funzione; incremento finanziario del 3%. Lo sfondamento del budget annuale comporta la regressione degli importi finanziari relativi alla attività effettuata in eccedenza. In considerazione dell’impianto globale del provvedimento, teso alla riduzione dei ricoveri “a rischio di inappropriatezza” ed al perseguimento del tasso di ospedalizzazione ottimale del 160 per mille, la regressione è effettuata in relazione al tasso di ospedalizzazione registrato nelle singole Asl di residenza dell’assistito[9]. [9] La regressione è applicata in funzione de tasso di ospedalizzazione sulla base del seguente schema: - Regressione del 65% per tasso di ospedalizzazione compreso tra 161 e 170; - Regressione del 75% per tasso di ospedalizzazione compreso tra 171 e 180; - Regressione dell’85% per tasso di ospedalizzazione superiore a 180.

31. Le regole di sistema per la specialistica ambulatoriale sono distinte rispetto alle prestazioni di ricovero. In particolare vige un sistema di remunerazione a prestazione, in cui la Regione stabilisce i volumi di attività ed i tetti di spesa per ogni struttura pubblica e privata. Per quanto riguarda le Ao, la Regione stabilisce un budget annuale, suddiviso per macroarea; per gli erogatori privati, invece, definisce un budget fisso che prevede il rispetto di alcune regole, tra cui l’applicazione del sistema di priorizzazione. In caso di particolari necessità aziendali, le Asl possono stipulare accordi integrativi. La normativa prevede inoltre un articolato sistema di abbattimento, che riguarda sia le strutture pubbliche che quelle private. Le prestazioni che superano il budget entro il limite del 10% sono riconosciute con un sistema di abbattimento tariffario collegato alla classe di prioritarizzazione (10% per classe A prioritarizzazione; 25% classe B; 65% classe C). Le prestazioni che superano il budget oltre il 10% prevedono un abbattimento del 90%. Per le sole prestazioni di laboratorio vige un diverso sistema di regressione: tutte le prestazioni erogate in esubero al budget assegnato, vengono riconosciute esclusivamente con un abbattimento tariffario del 90%.