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Recommandations Valvulopathies asymptomatiques

Recommandations Valvulopathies asymptomatiques. Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes. RECOMMANDATIONS. Recommandations françaises SFC 2005 Recommandations européennes ESC 2007 Recommandations américaines 2006 - update 2008. Evolution de la PEC.

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Recommandations Valvulopathies asymptomatiques

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  1. Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes

  2. RECOMMANDATIONS • Recommandations françaises SFC 2005 • Recommandations européennes ESC 2007 • Recommandations américaines 2006 - update 2008

  3. Evolution de la PEC • Evolution des étiologies : • ↘ Rhumatismales • ↗↗ Dégénératives, ↗ Ischémiques • Evolution de la PEC chirurgicale : • Chirurgie conservatrice • Traitement per-cutané • → Elargissement des indications chirurgicales • → Interventions + précoces au stade asymptomatique

  4. RAo

  5. RAo • Histoire naturelle du RAo : longue période asymptomatique • progresseurs rapides / lents • Symptômes = tournant évolutif • → morbi-mortalité importante et mortalité opératoire ↗

  6. RAo asymptomatique • Réellement asymptomatiques ? • Réductionde l’activité physique - masque les symptômes • → Interrogatoire ++ • → Epreuve d’Effort • Epreuve d’effort / RAo serré asymptomatique • Pas de risque à réaliser une EE • Critère pronostic ++

  7. Amato et al. Heart 2001 • 66 patients RAo serrés asympts. • suivi 15 mois • Critères positivité EE • Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé) • Elévation de TA < 20 mmHg • Capacités limitées (< 80% FMT) • Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo • TDR V

  8. Autres facteurs pronostiques • Facteurs cliniques : • Age • F de R CV associés • Facteurs échographiques : • Vmax jet > 4 m/s • Progression Vmax > 0,3 m/s/an • FeVG < 50 % • S2 < 0,75 cm2 • Calcifications valvulaires

  9. ESC 2007 FeVG < 50% IC • EE + : - Symptômes IC • -↘ TA IIaC Progresseurs rapides IIaC - Calcifs ++ - ↗Vmax > 0,3 m/s/an EE + : TDR V IIbC

  10. Recos SFC 2005

  11. Echographie d’effort ? • Lancellotti, Circulation 2005 • 69 patients RAo serré asympt. • ↗ > 18 mmHg du G moy à effort • = critère indépendent prédictif • d’évènements • Pibarot, Eur Heart Journal 2010 • 186 patients • ↗ > 20 mmHg du G moy à effort Lancellotti, Circulation 2005

  12. Surveillance RAo serré • RAo serré : 1er contrôle à 6 mois • Clinique ( Symptômes?) • ETT : progresseur rapide ? • + / - EE • Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois

  13. IAO

  14. IAo • Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt. • Facteurs prédicteurs d’évènements • Age • DTS VG • FeVG • VTS VG Dujardin, Circulation 1999

  15. IAo • Epreuve d’effort (reco IIa AHA 2006) • Préciser le caractère symptomatique ou non des patients • Echographie d’effort (pas de reco à ce jour) • Augmentation VTS • Incapacité à ↗ FeVG

  16. ESC 2007 FeVG < 50% IB AHA DTD>75 DTS>55 • DTD VG > 70 mm • DTS VG > 50 mm IIaC • ou > 25 mm2/m2 • VTS VG > 45 ml/m2 Mayo Clinic 2008 • Dilatation Ao Ascdte

  17. Recos SFC 2005

  18. Surveillance IAo sévère • SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables • Clinique (Symptômes?) • ETT • +/- EE

  19. IM organique

  20. IM asymptomatique • Présence de symptômes = • facteur prédictif de mortalité n°1 • Mté = 4,1%/an NYHA I ou II • Mté = 34%/an NYHA III ou IV • (Ling, NEJM 1996) Tribouilloy, Circulation 1999

  21. IM organique asymptomatique • Facteurs prédicteurs d’évènements ds IM asymptomatique • Age • Dilatation VG • FeVG • FA • HTAP • Réparabilité de la valve • Mté opératoire : • Plastie = 2,6% • RVM = 10,3%

  22. ESC 2007 AHA DTS>40 HTAP>60 FeVG < 60% IC DTS > 45 mm • FA IIaC • HTAP > 50 • Proba réparation ++ IIbB • et bas risque chir.

  23. Recos SFC 2005

  24. Nouvelles techniques ? • Critères associés à une dysfonction VG post opératoire : • DTI : onde S anneau mitral < 10,5 cm/s ETT • 2D Strain : GLS longitudinal < -18 % • = potentiellement utiles quand valeurs limites de FeVG et DTS VG • (EAE 2010) • Echographie d’effort (IIaC AHA) • HTAP > 60 mmHg à l’effort • Incapacité à ↗ FeVG

  25. Surveillance IM sévère • SFC et ESC : tous les 6 mois • Clinique (Symptômes?) • ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.

  26. RM

  27. Pronostic • Evolution lentement progressive • dans 50 % des cas : Complication aiguë • FA • Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG) • PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée • Efficacité à long terme • Survie sans évênement 35 à 70 % à 10 - 15 ans

  28. RM serré asymptomatique • ETT +++ • sévérité • morpho valve / app ss-valvulaire • retentissement (HTAP, OG) • ETO +/- • NON en routine pour évaluation RM • OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus) • +/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante

  29. RM serré asymptomatique • Epreuve d’Effort ++ • Démasquer des symptomes • Echographie de stress ( Echographie d’effort ++) • Evolution du gradient et des PAPs à l’effort • Aide décisionnelle

  30. ESC 2007 • Haut risque embolique ou hémodynamique • ATCD embolique • Contraste OG • FA • HTAP > 50 mmHg • Nécessité chirurgie extra cardiaque • Désir de grossesse

  31. CI à la Commissurotomie per-cutanée

  32. Critères anatomiques défavorables • Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP • Critères défavorables : • Calcifications importantes, étendues, commissurales • Epaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire avec (cordages jusqu’aux muscles papillaires) • Mobilité très limitée des feuillets • Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm)

  33. SFC 2005

  34. But des recommandations : Morbi-mortalité opératoire Amélioration du pronostic Merci de votre attention…

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