PNEUMONIA

1. INTERNATO PEDIATRIA - HRAS PNEUMONIA Ana Paula Ribeiro Gomes Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

2. Radiografias de interesse Caso clínico Conduta Diagnóstico Definição

3. Definição Síndrome decorrente da inflamação do parênquima pulmonar, geralmente de causa infecciosa (vírus, bactérias, fungos, parasitas), podendo também ocorrer por aspiração de corpos estranhos, inclusive alimentos e ácido gástrico, por uso de alguns medicamentos ou por exposição à radiação.

4. Classificação Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): paciente não internado ou que esteve internado há mais de 14 dias.

5. Fatores de risco Baixo nível socioeconômico Poluição Imunidade Fumo Vacinação Desnutrição Instrução parental RR:2 RR: 20 Baixo peso ao nascer RR: 7 Aglomerações Desmame precoce RR: 4 Deficiência de vit A

6. Identificação Febre Taquipnéia Tiragem subcostal Tiragem intercostal Tosse Batimento de asa nasal Dor torácica localizada Internação < 2 meses Sempre Retração da fúrcula esternal

7. História clínica • Pesquisa de inapetência, sonolência, convulsões. • Prematuridade, baixo peso neonatal. • Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, doença do refluxo, encefalopatia não progressiva da infância, asma etc. • Vacinação • Tosse em contatos, infecção vaginal materna na gestação. • Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio, nº de moradores/cômodo, renda familiar.

8. Exame físico • Estado geral, coloração das mucosas, hidratação. • Avaliação do esforço respiratório • Creptos, roncos, sibilos. • Murmúrio vesicular reduzido localmente, associado à redução do frêmito toracovocal, submacicez à percussão e redução da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.

9. Examescomplementares • Raio X • Hemograma, provas de função inflamatória • Hemocultura • Toracocentese + bioquímica, bacterioscopia e cultura do derrame pleural • Ultra-sonografia e Tomografia computadorizada • Cultura e bacterioscopia do escarro e de lavado broncoalveolar (broncoscopia).

10. Internação • < 2 meses • Tiragem • Hipoxemia • Derrame pleural, pneumatoceles, abscessos • Patologia de base ou comorbidades • Prematuridade ou baixo peso ao nascer • Desidratação ou inapetência significativas • Pós-sarampo • Estridor, sonolência ou convulsões • Falha na terapêutica ambulatorial • Problema social

11. Tratamento de apoio • Dietas leves, em quantidades pequenas e freqüentes. • Hidratação • Manutenção do aleitamento materno, se presente. • Nebulizações com soro fisiológico. • Higienização nasal. • Oxigenoterapia: SO2< 91% ou PO2 <60mmHg. • Drenagem pleural, quando indicada.

12. Derrames pleurais:Identificação do exsudato • Obs: Fazer toracocentese se derrame for >1,0 cm no raio x em decúbito lateral. • Proteínas > 3,5g/dl • glicose < 40 mg/dl • DHL > 1000U • Bacterioscopia positiva • Leucometria > 50.000/mm3 • pH < 7,0 ou 7-7,2 com grande volume • DHL pleural/soro > 0,6 • Glicose pleural/soro < 0,4

13. Etiologia

14. PAC em menoresde 2 meses S. Grupo B Enterobactérias Ampicilina + aminoglicosídio Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração C. Trachomatis B. Pertussis M. pneumoniae Macrolídeo (pneumonia atípica)

15. PAC em crianças ≥ 2 meses Penicilina (Cristalina ou procaína)/ aminopenicilina* Casos resistentes ou graves: vancomicina + ceftriaxona Sem melhora após 48hs melhora após 48hs Tratar complicação se presente S/ complicação: Cloranfenicol/ Cefuroxima/ ceftriaxona/ Oxacilina * Usar macrolídeo na suspeita de pneumonia atípica Melhora Oxacilina + Cloranfenicol ou ceftriaxona Manter antibioticoterapia

16. Pneumonia hospitalare no imudodeprimido SMX - TMP Oxacilina (21 d) + amicacina (14 d) ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração Piora: S. aureus resistente? P. aeuriginosa? melhora Lavado bronco – alveolar Sorologias Fungos? CMV? Anfotericina/ fluconazol Ganciclovir? TB pulmonar Vancomicina + Cefatazidima + SMT – TMP (4 a 5 dias) Vancomicina + Ceftazidima ou Ceftazidima + amicacina (14 a 21 d) ou Cefepime ou Imipenem imunodeficiência

17. Lembrete:Tratamento Apesar da existência de alguns algoritmos recomendados para o tratamento da pneumonia, as condutas devem ser sempre particularizadas, definidas segundo as condições de cada paciente, considerando-se também os microorganismos patogênicos mais prevalentes na unidade de saúde em que esse se encontra.

18. Caso 01 • Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro de febre (39º) há 7 dias, que não cedia após uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à tosse produtiva, por vezes seguida de vômitos, dor torácica, dispnéia e inapetência. Há 2 dias procurou serviço de saúde local, onde se diagnosticou pneumonia com derrame pleural, sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido a rash cutâneo após primeiro dia do antibiótico, esse foi substituído há 1 dia por cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratação venosa em curso e O2 sob cateter (2l/min).

19. Exame físico – Admissão 1º DIH • Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneica, anictérica, acianótica. • Tiragem subcostal leve, murmúrio vesicular reduzido à direita. FR: 68irm. • Bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm. • Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos fisiológicos, normotenso, indolor, timpânico, traube livre, Fígado a 1cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).

20. Exames (2 dias antesda internação) Na Paciente Referência Hm: 4,32 milh/mm3 4,5 – 6,1 Hg: 12,2 g/dl 11,5 – 13,5 Ht: 35,2% 34 – 40 Leuc: 12.100 mm3 5.000 – 12.000 Bas: 0 0 – 1 Eos: 0 1 – 3 Miel: 0 0 Bastonetes: 20% 3 – 5 Segmentados: 60% 54 62 Linf: 9% 25 – 33 Mono: 9% 3 – 7 Plaq: 300.000 mm3 150.000 – 450.000 VHS: 68 0 – 20 PCR< 0,6 mg/l < 0,6 mg/l

21. Procedimentos (1º DIH) • Laudo radiológico: derrame pleural à direita com piora clínica e radiológica nos últimos 2 dias. • Toracocentese: líquido turvo amarelo escuro (glicose: 50mg%; DHL: 1500U/l). Drenagem em Htx direito no 7º EIC em selo d’água (glicose 11,7 mg%; Citometria: 11.500/mm3; PMN: 85%).

22. Raio X (3º DIH)Pneumotórax após drenagem 1 2

23. Evolução • Hidratação venosa de manutenção (Holliday 100% por 2 dias) • Cefazolina 630 mg EV 8/8h • O2 2l/min se Sat. O2 < 90% • Considerável redução do pneumotórax já no 6º DIH. • Dreno retirado no 6º DIH • Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9 dias de ATB. • Prescrição de cefalexina por mais 5 dias (esquema de 14 dias).

24. Raio X

25. Raio X (caso 02) 1º DIH Decúbito lateral PA

26. Raio X (1ºDIH) • Pneumonia à esquerda, com moderado derrame pleural e atelectasia compressiva do lobo inferior ipsilateral.

27. Raio X (6º DIH) Pneumatocele

28. Raio X15º DIH

29. 3 1 2

30. 1 2 Atelectasia na pneumonia

31. Pneumatocele/pneumotóraxna pneumonia

32. Pneumonia porfungos Após tratamento com Anfotericina B 1 2

33. ReferênciasBibliográficas • Amantéa S, Manica ALL, Leães CGS, Frev BN. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por mycoplasma pneumoniae. J Pediatr (Rio J). 2000; 76 (4): 315-22. • Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002. • Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonia na criança. J Pneumol. 1998; 24 (2): 101-108. • Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatric Clinics of North America. 2005; 52 (4). • Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-1977. • Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 429-436. • Pinheiro BV, Oliveira JCA, Jardim JR. Derrame pleural. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www.pneumoatual.com.br. • Oliveira JCA, Carvalho EV, Pinheiro BV. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em www.pneumoatual.com.br. • Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

34. OBRIGADA!!!