Vigilancia Influenza AH1N1

1. Vigilancia Influenza AH1N1

2. 1918 “Spanish” flu 1957 “Asian” flu 1968 “Hong Kong” flu A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) muertes: 50-100 millones muertes: 1-4 millones muertes: 2-5 millones Pandemias Influenza A siglo XX

3. El escenario: Desventajas: Vuelos aéreos más rápidos y más gente viajando en el mundo. La población se ha incrementado, megaciudades y pobreza. Ventajas: Mejor accesibilidad a los establecimientos de salud. Avances en medicamentos: antivirales. Mejor manejo de las complicaciones. Mejor tecnología. Medios masivos de difusión de medidas preventivas.

4. Período de alerta pandémica Fase 3. Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión entre las personas Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión limitada entre las personas. Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión entre las personas aún localizada. Fases de la pandemia de la OMS Período interpandémicos Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe animal Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de gripe animal representa riesgo para las personas • Período pandémico • - Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

5. Polio (poliovirus salvaje), • Viruela, • Influenza humana nuevo subtipo, • SARS. P1: impacto grave salud publica? P2: inusitado o imprevisto? P3: riesgo de propagación internacional? P4: riesgo de restricciones viajes/comercio? Evaluación de ESPII según el RSI (Instrumento de decisión: Anexo 02)

7. Vigilancia de influenza estacional e influenza pandémica • Consideraciones para la vigilancia de la influenza: • Espectro clínico muy amplio: desde infecciones asintomáticas, oligo-sintomáticas, síndrome gripal y las formas severas y/o complicaciones por la enfermedad. • Complicaciones variadas y poco frecuentes: neumonía bacteriana, neumonía viral primaria o una complicación de la enfermedad de fondo como consecuencia de la infección por influenza y/o relacionada con la respuesta del huésped (IRAG). • Diagnóstico diferencial difícil sólo por clínica, muchos agentes etiológicos causan una sintomatología similar. • Accesibilidad al laboratorio limitada y costosa ($120) 7

8. Protocolo genérico de vigilancia de influenza Detectar oportunamente la aparición de nuevos subtipos, en cumplimiento del RSI (2005). Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos. Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales. Vigilar los virus de la influenza estacional y formular recomendaciones para la composición anual de las vacunas. Contribuir a calcular la carga de la ETI y de la IRAG en los seres humanos. Orientar la formulación de las políticas y las directrices para la prevención y el control de la influenza. Sentar las bases para estudios futuros sobre la repercusión de las intervenciones de prevención y control de enfermedades.

9. Protocolo genérico de vigilancia de influenza Vigilancia centinela de: Enfermedad tipo Influenza (ETI) en paciente ambulatorio (centinela) Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en paciente hospitalizados (UC); Mortalidad por IRAG en paciente hospitalizado (UC). Vigilancia Universal de IRAG inusitada e imprevisto: Conglomerado/casos inusitado e imprevisto de IRAG Mortalidad por IRAG inusitada

10. OMS: Cambios de Niveles de Alerta El 27/04/09 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 4. El 29/04/2009 se elevó la alerta a Fase 5.

11. II.- Vigilancia Pandemia Fase contención • . • Objetivos: • Identificar el ingreso y circulación del virus de influenza A (H1N1). • Detección oportuna y manejo de casos individuales. • Detección oportuna de brotes e implementación de medidas destinadas a la contención de la transmisión. • Identificar las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad. • Detectar los cambios en el comportamiento clínico/ epidemiológico/ virológico de la pandemia.

12. Vigilancia por definiciones de caso. Vigilancia de síndrome gripal (ETI) de influenza en establecimientos centinelas. Vigilancia centinela de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) : Identificación de casos diario. Notificación en línea. Toma de muestras para diagnóstico de virus respiratorios hasta el 5° día de enfermedad (3 muestras/d) Vigilancia de IRAG inusitada o imprevista en todos los establecimientos de salud Identificación de casos, toma de muestras. Vigilancia Fase de Contención

13. Procedencia de casos confirmados de “nueva” influenza A (H1N1) según localización geográfica Perú 2009 (Al 11 de Junio) New York Houston (Texas) Miami República dominicana Vía Panamá Ecuador Buenos. Aires (Argentina)

15. Nuevo escenario • En un mundo globalizado era inevitable el ingreso del virus epidémico/pandémico y su diseminación en la comunidad sólo era cuestión de tiempo. • Si un caso confirmado fue captado en un centro centinela de vigilancia de influenza: • Es poco probable que se trate de los primeros casos • La vigilancia centinela identifica casos cuando hay un cierto nivel epidémico, es decir que en otros establecimientos también deben estar presentándose casos y no son identificados. • Eso significaba transmisión sostenida en comunidad.

16. Casos confirmados según OMS al 11 de Junio del 2009 29669 casos con 145 defunciones en 74 países Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2009_06_12/en/index.html

17. Declaratoria de Fase 6: El 11 de junio del 2009 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 6. Fases 1–3 : Referida a la preparación, incluyendo desarrollo de capacidades y planificación de actividades Fases 4–6: Hay evidencia clara de la necesidad de respuesta y mitigación.

18. Etapa de mitigación: Vigilancia • Identificación de casos: • Cualquier caso de síndrome gripal (SG) podía ser un caso de influenza A (H1N1). • No era posible tomar muestras a todos los casos de síndrome gripal para confirmarlos mediante prueba de rt-PCR en tiempo real , porque: • El recurso de laboratorio en estos momentos es limitado, está centralizado y depende de la disponibilidad de los primers (rt-PCR en tiempo real).

19. Etapa de mitigación: Vigilancia • Se seguiría la tendencia, magnitud y comportamiento de la epidemia de influenza A (H1N1) Mediante la vigilancia intensificada a través de: • La vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / muertes por neumonía (De manera indirecta). • La vigilancia centinela de las IRA / neumonías / muertes por neumonía en forma diaria (De manera indirecta). • La vigilancia centinela de influenza con registro en línea a través de web, siguiendo la proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal. • La vigilancia centinela de neumonías en hospitales centinelas. • La vigilancia sindrómica.

20. Etapa de mitigación: Vigilancia • Monitoreo y seguimiento de la situación: • ¿Cómo se identificaran las formas severas? • Si bien, la forma clínica de mayor frecuencia de presentación es la leve a moderada, con poca frecuencia de formas severas, si la tasa de ataque clínico es alta, el número absoluto de casos severos y defunciones puede hacer colapsar a los servicios de salud. • ¿Cómo se seguirá el comportamiento virológico, antigénico, genético y la sensibilidad a los antivirales del nuevo virus de influenza A (H1N1)? • A través de investigaciones realizadas en laboratorios especializados.

21. ¿Qué vigilamos? • Centinela • Global • Ambas: centinela+proxi (Nm/defunc. x Nm) Vigilancia de IRAG y defunciones ¿Todo? • Centinela • Global • Ambas: centinela+proxi (IRA) Vigilancia de síndrome gripal (ETI) Depende de: • Costo. • Utilidad. • Oportunidad. • Representatividad. • Disponibilidad de recursos. • Accesibilidad al laboratorio. Estudios de sero-prevalencia 21 Meta-análisis. Am J Epidemiol. 2008;167(7):

22. Modalidades de la Vigilancia

23. Pre- Pandémico Post Pandemia Pandemia Pandémico Vigilancia Intensificada Vigilancia de casos sospechosos y confirmados • Casos probables H1N1 • Casos confirmados H1N1 • Síndrome gripal • IRAS y neumonías • IRAG • IRAG inusitado • Síndrome gripal • IRAS y neumonías • Defunciones Curva de casos confirmados de influenza A (H1N1) según semana de inicio de síntomas Perú 2009 - 2010

24. La Influenza Pandémica en el Perú 2009 – 2010 y los Periodos Pandémicos Pre- Pandémico Post Pandemia Pandemia Pandémico 9940 Casos 10019 acumulados 362 Casos 10382 acumulados 79 Casos Al 14 diciembre* Al 11 de Junio 2009 Al 10 de Agosto 2010

25. Vigilancia de influenza A (H1N1) : Infección Respiratoria Aguda Grave según semanas de inicios de síntomas Perú 2009-2010 A nivel país en general la tendencia de las IRAG relacionadas a influenza A (H1N1) descendió en forma sostenida luego de la SE 34. Fuente: DGE- RENACE – DGE

26. Muertes por neumonías 2008 – 2009 y muertes por influenza pandémica A H1N1 - 2009 en grupo de edad de 20 a 59 • Total neumonías: • 2008: 12690 • 2009: 11716 • Total muertes neumonías: • 2009: 138 + 149 defunciones H1N1 • 2008: 75 254% de exceso de mortalidad en el año 2009 respecto al año 2008 RR: 4,14 (3,22 – 5,34) (valor p < 0,0001) Mayor impacto en la mortalidad por IRAG/neumonía en el grupo de 20 a 59 años.

27. Porcentaje de positividad en muestras obtenidas para diagnóstico de influenza A (H1N1) Perú 2009 Fuente: DGE- RENACE – DGE - INS- NMRCD

28. Virus respiratorios identificados en muestras procesadas para virus de influenza pandémica A H1N1 Perú 2010 (A la SE 26) • Entre enero a Junio del presente año: • El VSR fue el virus más frecuentemente identificado en muestras positivas a algún virus respiratorio. • El virus Influenza A H1N1, pandémica fue identificado en el 44% de las muestras positivas a algún virus respiratorio. Referencia: 1254 muestras (PCR-rt para Flu A Pandémico , otros virus por IFI) Fuente: NETLAB - INS

29. Influenza A (H1N1) Pandémica en Gestantes Perú • Durante el año 2009 se notificaron 355 gestantes de las cuales: • 55% (194/355) confirmadas como influenza pandémica A (H1N1). • 40% (144/355) fueron descartadas • 8,2%(16/194) de gestantes confirmadas como influenza A (H1N1) fallecieron La tendencia de casos fue confirmados de influenza A H1N1 en gestantes fue ascendente hasta la SE 28, coincidente con el momento de mayor actividad epidémica del Perú

30. Casos confirmados de influenza A (H1N1) en personal de salud según fecha de inicio de síntomas – Perú 2009 n= 341 Entre las semanas epidemiológicas 27 y 28 se reportó el mayor número de casos de influenza A (H1N1) en trabajadores de salud, similar al comportamiento de la pandemia en el país Número de casos Semanas epidemiológica de inicio de síntomas

31. Defunciones* y casos confirmados de Influenza A (H1N1) según departamentos Perú 2009 - 2010 Departamentos con defunciones * Defunciones reportadas hasta la SE 40

32. Muertes por influenza A ( H1N1)según semana epidemiológica de defunción 2009 - 2010

33. Periodo Postpandémico

34. Defunciones de influenza pandémica (H1N1) confirmados por laboratorio notificados oficialmente a la OMS por 214 países miembros. http://www.who.int/csr/don/2010_08_06/en/index.html Actualmente OMS no actualiza casos de influenza pandemica A H1N1

35. Fase actual según la OMS: El 10 de agosto del 2010 la Directora General OMS anuncia el periodo post pandémico de la Influenza pandémica A H1N1.

36. Vigilancia Periodo Pospandémico

37. Vigilancia Periodo Pospandémico

38. Vigilancia Periodo Pospandémico

39. Vigilancia Periodo Pospandémico Detectar tempranamente eventos inusuales que podrían indicar un cambio en la gravedad o patrón de la enfermedad asociada a la influenza, o la aparición de un nuevo virus. Establecer y monitorear tasas de referencia de la enfermedad respiratoria severa, incluyendo gravedad, la carga de morbilidad y el impacto de la influenza. Identificar y vigilar a los grupos vulnerables de mayor riesgo a enfermedad grave. Detección de los cambios antigénicos y genéticos en los virus circulantes o la aparición de resistencia a los antivirales.

40. Algunos desafíos Estrechar la colaboración internacional para crear redes de vigilancia regional de enfermedades y eventos que potencialmente pueden poner en riesgo la salud pública internacional. Necesidad de soporte logístico para optimizar la capacidad y experticia en vigilancia instalada en los países Estandarizar estrategias de vigilancia en los países (centinela, universal, virológica, etc). Utlizar la experiencia adquirdA en la implementación del RSI.