Anders Hede Forskningschef – TrygFonden Masterforum Sundhedspædagogik og Sundhedsfremme DPU

1. Anders Hede Forskningschef – TrygFonden Masterforum Sundhedspædagogik og Sundhedsfremme DPU 20. marts 2008

2. Udgangspunkt • Diskussion om det faglige og det folkelige-ideologiske grundlag for forebyggelsespolitikken • Mit bud • Hvad mener danskerne

3. Brug for at udvide det faglige og politiske menneskesyn • Samfundsvidenskaben har to grundlæggende paradigmer: • Det rationelle menneske – og det plastiske menneske • Det rationelle menneske (økonomi, rational choice mv.): adfærd afspejler hvad de inderst inde ønsker. Menneskers har styr på sig selv i det omfang de ønsker at have styr på sig selv. Forebyggelsespolitik: information = beslutningsgrundlag • Det plastiske menneske (sociologi, kulturantropologi mv.) Folks adfærd afspejler deres ressourcer, opdragelse og normer i øvrigt. Mennesker forhandler og kan skifte identitet. Forebyggelsespolitik: motivation = opdragelse/opbyggelse

4. Begge perspektiver har store problemer • Hvor rationelt er mennesket når: • Det konstant irriteres sig over sine beslutninger og føler mangel på selvkontrol • Det let bliver afhængig • Det som regel handler kortsigtet • Det har meget selektiv opmærksomhed: f.eks. vold vs. kræftforebyggelse • Det forholdsvis let kan manipuleres af ydre påvirkninger, framing etc. • Hvor plastisk er mennesket når: • Det uhyre let lærer nogle ekstremt svære ting: sprog, aflæsning af kropssprog • Det har umådelige problemer med at lære ganske enkle ting: matematik og selvkontrol • Det reagerer forudsigeligt på prissignaler og hits fra omgivelser • Der optræder systematiske og stabile individuelle og kønsmæssige forskelle • Når børn som regel ikke gør eller bliver som deres forældre (udover genetisk transmission)

5. Elementer til et bedre fagligt fundament • Adfærdsbiologi: der hvor vi er ens… • vi er et hypersocialt, dagaktivt, opportunistisk fouragerende altædende, forholdsvis monogamt pattedyr • relativt veltilpasset til et liv som jæger-samler med højt fysisk aktivitetsniveau, mave-tarm infektioner, overskuelige sociale moderat hierarkiske relationer, variabel menu, overskuelig teknologi, uden billige afhængighedsskabende stoffer og … et højt voldsniveau • Men er nu anbragt i et fundamentalt anderledes miljø (den moderne civilisation): kloakker, lov og orden, begrænset fysisk arbejde, rigelig mad, let tilgængelige afhængighedsskabende stoffer, ekstremt komplekse sociale og teknologiske relationer. • Forebyggelsespolitik: miljøændringer på basis af selvindsigt • Adfærdsgenetik: der hvor vi er forskellige…. • Genetisk variation ligger bag stort set alle træk: personlighed, metabolisme, kondition, impulsivitet, disposition for afhængighed …... • Variationer i forældreopdragelse (indenfor en kultur og i det meget brede normalområde) spiller næsten altid en meget lille rolle for variation i barnets adfærd mv. Det er hyppigere barnet, der manipulerer forældrene! • Forebyggelsespolitik: tage udgangspunkt i de mest udsatte grupper – ikke nødvendigvis med individuelle tilbud, men gerne med strukturelle tiltag. • Neurovidenskab: hvordan vi egentlig træffer beslutninger….

6. Elementer i strukturel forebyggelse – foreløbig liste • Fysiske indretning af hverdagen: fremme gang og cykling, regulering af antallet af spisesteder, indretning af dagligvarehandel osv. • Priser: skatter, afgifter og tilskud - afgift på ”convenience” • Regler: rygeregulering, værtshusbevillinger, institutionspolitikker: krav om udendørs frikvarterer, eksamen i gymnastik • System for gennemtænkning af afledte konsekvenser: giver energiafgifter øget fysisk aktivitet? går fleksible overenskomster udover måltidskulturen? • Offentlig subsidieret forsyning af individuelle ”commitment devices” og ”nudges” jf. pensionsordninger f.eks.: • Obligatoriske aftaler om ikke at indgå i social overdrivelse (jf. Næstved forsøget), • Subsidieret økonomisk belønning for at leve sundere (se f.eks. stickK.com) • Rygerlicenser • Udvikling af mediciner mod afhængighed • Nogle få maveindsnævringsoperationer • Folkelig forståelse og debat om menneskesyn • Gerne mindre debat om afsavn og sliden for sundheden…

7. Hvad mener danskerne så… • Survey undersøgelse med 2006 respondenter fra Zapera’s internetpanel. Vægtet på køn, alder (18-74), geografi og uddannelse. Spurgt i nov. 2007. • Undersøgelsen omfatter: • Generelle udsagn om ansvar for sundhed og opfattelse af sundhedsproblemer • 88 konkrete forebyggelsesforslag – både velkendte og (for)tænkte

8. Danskernes sundhedsbegreb…. Danskerne går stærkt ind for et bredt sundhedsbegreb – med vægt på balance i livet, nydelse, mental sundhed, social kapital osv. De kender stort set sundhedsbudskaberne – dog overvurderes betydning af overvægt, mens rygning og eget drikkeri undervurderes De har en nuanceret og temmelig faktuelt korrekt forståelse af Årsager til sociale forskelle i sundhed De egentlige umiddelbaredilemmaer i at leve sundere (fristelser og tidspres – frem for manglende penge og information) At ansvaret for sundhed er bredt: både et personligt (især som ideal) og et kollektivt

9. Bred enighed om et politisk ukorrekt synspunkt….. • Påstand: Nogle samfundsgrupper har mindre selvdisciplin og ansvarlighed. • 68 pct delvis enig eller helt enig – 11 pct. delvis uenig eller helt uenig. Markante flertal for synspunktet uanset alder, uddannelse eller partivalg. • Et eksempel på ”folkepsykologi” • Forskning: Selvkontrol i forhold til fristelser, vedholdenhed i forhold til opgaver og planer samt IQ er indbyrdes korreleret og desuden stærkt korreleret til uddannelse, indkomst og senere social placering. (Borghans et al: The Economics and Psychology of Personality Traits, 2008 IZA 3333).

10. Stor accept af tilbud og indblanding • Brede flertal for: • Information og krav om lokale politikker: undervisnings i sundhed, obligatoriske forældreaftaler om alkoholregler, sundhedskonsekvensvurderinger, obligatorisk kommunal henvisning af forældre til alkoholbehandling (+44 pct.) • Tilbud og screeninger – mad til børn i top, tilbud til voksne er populære – også når der henvises til højere skat • Afgifter – differentieret moms især, men generel markant opbakning til et stærkt sundhedselement i skattepolitikken. (Øge tobaksafgiften: DFs vælgere +34 pct) • Sundhedsorienteret planlægning af omgivelser – ja til cykelstier, parker og grønne områder – men ikke ret megen tiltro til at det gør en forskel

11. Åbne for visse forbud • Stort set alle tænkelige forbud overfor børn og unge støttes: • Konsekvent ID ved køb af alkohol • Børn skal være udendørs i frikvarterer – og forbud mod slik og sodavandsautomater på skoler og sportshaller • Særlig lav promillegrænse for unge mænd • Og adgang forbudt for unge til solarier • Ligeså med dagligvarehandlen og andre: • Hårde straffe til værtshuse, der udskænker til mindreårige • Stram regulering af markedsføring, mængderabatter, butiksindretning osv. • Men ikke megen opbakning til forbud for voksne: • Dog opbakning til rygeforbud på befærdede offentlige udendørsområder – og accept af eksisterende rygeregler • Men nej til f.eks. fjernelse af tobak fra dagligvarehandlen, kortere åbningstid for salg af alkohol og andre ”svenske” eller ”norske” ideer

12. Enige på tværs af alle skel….. • Enighed i næsten alt på tværs af køn, alder, uddannelse og politisk observans. Der er hverken højre/venstre akse eller ”værdipolitisk” akse. • Pct. andel af helt eller delvist enige i påstand fordelt efter erhvervsuddannelse: • Det er det offentliges ansvar at fremme sund livsførelse: Ingen: 93 /Mellem el. lang: 91 • Indførelse af differentieret moms. Ingen: 89 / Mellem el. lang: 93 • Øge afgiften på tobaksvarer. Ingen: 66 /Mellem el. lang: 79 • Forbyde mængderabatter på usunde snacks, slik og sodavand. Ingen: 73 /Mellem el. lang: 63 • Indrette dagligvarebutikker så alkohol ikke står fremme: Ingen: 51 / Mellem el. lang: 36 • Indførelse af en form for ”cyklist løn”, hvor ansatte betales for at cykle på arbejde. Ingen: 51 /Mellem el. lang: 49 • Næsten enstemmig enighed om at overvægtige, rygere, ”selvforskyldt” syge mv. ikke skal straffes f.eks. med placering sidst på ventelister, lavere løn som følge af pauser osv.

13. En tolkning af undersøgelsen…. • Et stort politisk mulighedsrum omkring forebyggelse og sundhedsfremme både lokalt og nationalt • Ikke et ideologisk minefelt – men et område for folk med gode forklaringer og ideer • Hvis politikere fremhæver ideologiske skel vil lidt flere vælgere nok følge med – men de fleste vil kigge på • Selv blandt meget ideologisk liberale er man med på stramme regler omkring børn og unge • Betydelig betalingsvilje • Begrænset (?) forståelse for effekter af strukturel forebyggelse • Urørlighedszoner findes: private hjem og tæt alkoholregulering – men det er næsten alle også enige om