X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú)

1. X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú) PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet Gallart. RN, MScN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

2. SEGURIDAD EN UCI La posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI entre un 8% y un 26% (Graft J, 2005 y Bracco D, 2001) • Gravedad del enfermo crítico • Barreras de comunicación • Realización de un nº elevado de actividades por paciente /día • Práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos • Cantidad y complejidad de información recibida • Interacción simultánea de gran número de profesionales entre ellos y con el paciente • Tipo de fármacos y vía de administración 2

3. ESTUDIO SYREC http://www.semicyuc.org/sites/default/files/syrec_0.pdf • 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes • Incidencia de incidentes: 58,1% • Probabilidad de sufrir incidentes: 61,9% • 1,22 incidentes paciente/día • 5,89 incidentes por 100 pacientes /hora 3

4. ESTUDIO SYREC La tasa de infección nosocomial en UCI es hasta 5-10 veces mayor que en hospitalización 4

5. NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Se define como la neumonía que se manifiesta después de 48-72 horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica. El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía: • La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos • La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes. 5

6. ESTUDIO ENVIN – HELICS 1994-2010 VAP X 1000 days MV 6

7. IMPACTO DE LA NAV • Aumentoestancia en UCI • Aumentoestanciahospitalaria • Aumentodíasventilaciónmecánica • Mayor requerimiento de traqueotomías • Mayor consumo de antibióticos 7

8. GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV 8

9. Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol.2010;46(4):188–195 9

10. GRADO DE CONOCIMIENTO DE LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV • 22 paises europeos. 3329 cuestionarios (tasa de respuesta 69.1%) Puntuación media: 45.1% de respuestas correctas Experiencia en UCI > 1 año y el menor tamaño de la UCI se asocian a mejores resultados. Labeau S et alt J Hosp Infect 2008 Oct;70(2):180-5 • 6 paises sur Europa.1.182 cuestionarios (porcentaje de respuesta 75,6%). Puntuación media :4,20 /9 (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001). Llauradó M et Med Intensiva. 2011;35(1):6—12 10

11. BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV Rello et al. Chest 2002; 122: 656-661 11

12. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV Un “Paquete de Medidas” o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente. • Evidencia científica contrastada • Fácil aplicación • Fáciles de auditar (cumplimiento) • No excesivo número de medidas • Incorporación progresiva Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8. 12

13. CAMPAÑA 100000 VIDAS 13

14. EUROPEAN BUNDLE • 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas • Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas • Ponderación en función de 9 ítems • Ítems con más peso en la valoración: • Facilidad de implementación • Efectividad clínica • Evidencia de los datos disponibles 14

15. EUROPEAN BUNDLE 15

16. NEUMONIA ZERO

17. BUNDLE HOSPITAL VALL D’HEBRON • Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea • Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H2O) • Higiene de la cavidad oral con clorhexidina • Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning

18. Compliancewithallmeasuresafterinterventionwas <30% • VAP incidencedecreasedfrom 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05). • Reductionwassignificantlyassociatedwithhandhygiene (OR = 0.35), intra-cuffpressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51). • Use of thecarebundlewasassociatedwithanincidencerisk ratio of VAP of 0.78 (95% CI 0.15-0.99). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanicalventilation (from 8 to 4 days) forpatientswith full bundlecompliance (interventionperiod).

19. Estudio de las barreras y elementos facilitadores para la implementación de paquetes de medidas para la prevención y el manejo de la infección • Elección del paquete de medidas para la prevención de la neumoníaasociada a la ventilaciónmecánica • Refleja la percepción y la adhesión al paquete de medidas y a cada uno de sus elementos

20. ¿DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION?

21. REGISTROS ENFERMERIA

22. REGISTROS ENFERMERIA

23. REGISTROS ENFERMERIA

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25. PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO • Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento • Se debe objetivar esta presión • Control por palpación → + presión → + complicaciones • Monitorización continua no presenta evidencia suficiente • Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h,…) • Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas 25

26. ASPIRACION SUBGLOTICA • Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas • Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV • Poca implementación • Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración • Controversia en como debe realizarse 26

27. POSICION SEMISENTADA • La posición en decúbito supino a 0º parece perjudicial • No se conoce cual es la elevación ideal • La posición semisentada a 45º es una medida barata, fácil de aplicar pero de muy difícil cumplimiento • Es de dificil comprovación la cumplimentación de la medida las 24 horas del día 27

28. SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION • Sistemas relativamente nuevos • Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM • Recomendados en pacientes con hipoxemia grave • Costes más elevados que aspiración abierta • Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes) • Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración 28

29. CAMBIOS DE TUBULADURAS • Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV • Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente • Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios 29

30. HIGIENE ORAL • Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral • Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%) • Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto 30

31. CONCLUSIONES • La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso. • Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria. • Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV. • La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención • Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención 31

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