Dor pós-operatória

1. Dor pós-operatória João Abrão – Disciplina de Anestesiologia F.M.T.M.

2. “ Uma experiência sensória e emocional associada, com dano tecidual real ou potencial ou descrita nos termos destes danos” International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

3. “ Dor que dói Egoísta... Pensam as pessoas, Que só dando remédio, Você vai embora... Durmo um pouco, Mas não demora Logo você volta Para mostrar que é dentro de mim Que moras” Dedicado aos pacientes que por dor sofrem.

4. Descartes, 1664 – Conceito das vias da dor

6. Neurofisiologia da dor • Tradução (nociceptores) • Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) • Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) • Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

7. Neurofisiologia da dor • Tradução (nociceptores) • Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) • Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) • Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

8. Nervo espinhal e diferentes fibras aferentes, Bonica 1990

9. Neurofisiologia da dor • Tradução (nociceptores) • Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) • Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) • Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

10. Vias aferentes sensórias

11. CONTROLECENTRAL F.GROSSA T IMPULSO DA PERIFERIA SISTEMA DE AÇÃO SG F.FINA SISTEMA PORTÃO MELZACK / WALL

12. CONTROLECOGNITIVO CONTROLEINIBITORIODESCENDENTE F.GROSSA + IMPULSO DA PERIFERIA SISTEMA DE AÇÃO T SG F.FINA SISTEMA PORTÃO MELZACK / WALL / CASEY

13. TRATO ESPINO-TALÂMICO LATERAL 1- Estrutura límbica 2- Tálamo 3- Hipotálamo 4- Formação reticular

14. TRATO NEO-ESPINO TALÂMICO 1- Tálamo

15. TRATO PALEO-ESPINOTALÂMICO 1- Estrutura anterior límbica 2- Tálamo 3- Hipotálamo 4- Formação reticular

16. Neurofisiologia da dor • Tradução (nociceptores) • Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) • Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) • Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

18. Mediadores endógenos da inflamação • Prostaglandinas (PGE1 < PGE2) • Histamina • Bradicinina • Serotonina • Acetilcolina • Ácido lático • Íons Hidrogênio • Íons Potássio

19. Neurotransmissores Moduladores da DOR • EXCITATÓRIOS: • l-glutamato • Aspartato • Polipeptídeos intestinais vasoativos (VIP) • Colecistocinina • Peptídeo liberador de gastrina • Angiotensina • Substância P

20. Neurotransmissores Moduladores da DOR • INIBITÓRIOS: • Encefalinas • Endofirnas • Somatostatina

21. Vias inibitórias eferentes descendentes (modulação)

22. DOR NEUROPÁTICA NOCICEPTIVA (lesão ou inflamação) (Função patológica do Sistema Nervoso)

23. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1-SISTEMA PULMONAR (Diminui os volumes pulmonares e aumenta a tensão da musculatura esquelética)4Atelectasia 4Alteração da relação V / Q 4Hipoxemia arterial 4Hipercarbia 4Pneumonia o o

24. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR (Estimula o S.N.Simpático)4Hipertensão 4Taquicardia4Isquemia do miocárdio4Arritmia cardíaca

25. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO:4Hiperglicemia4Retenção de Na+ e H2O4Catabolismo protéico

26. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4-SISTEMA IMUNE:4Depressão da função auto-imune

27. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA AUTO-IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO:4Aumenta a adesividade plaquetária4Diminui a fibrinólise 4Hipercoagulação 4Trombose venosa profunda

28. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL:4Íleo paralítico

29. EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DORPÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR2- SISTEMA CARDIOVASCULAR3- SISTEMA ENDÓCRINO4- SISTEMA IMUNE5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO6- SISTEMA GASTROINTESTINAL7- SISTEMA GENITO-URINÁRIO:4Retenção urinária

30. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS • Oral • Transmucosa • Transdérmica • Intramuscular • Intravenosa:Intermitente, Contínua e PCA

31. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS • Neuroaxial: Epidural e Intratecal • Bloqueio de nn. Periféricos • Anestesia inter-pleural • Estimulação elétrica transcutânea (TENS)

33. Concentração plasmática do fentanil no pós-operatório peridural Infusão venosa Sandler,1992

34. Sem DOR Dor persistente ou aumentando Dor persistente ou aumentando World Health Organization, Câncer Pain, 1996

35. 3 forte Morfina Hidromorfona Metadona Levorfanol Fentanil Oxicodone ± Adjuvantes 2 moderada Codeine Hidrocodona Oxicodona Dihidrocodeina Tramadol ± Adjuvantes 1 leve Aspirina Acetoaminofen AINSs ± Adjuvantes

36. Auxiliares farmacológicos na analgesia • Benzodiazepínicos • Cafeína • Dextroanfetamina • Mexiletina • Fenitoína (Dilantin) • Carbamazepina (Tegretol) • Fenotiazinas

37. GUIA PARA SE INSTALAR PCA INFUSÃOCONTÍNUA (mg/h) INTERVALO (min) BOLUS (mg) MORFINAMEPERIDINAFENTANILSUFENTANIL 0.5-35-150.015-0.050.003-0.015 5-205-153-103-10 1-105-400.02-0.10.004-0.03

38. COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL INJEÇÃO CONTÍNUA INJEÇÃO INTERMITENTE -Não necessita de ap.de infusão-Requer pessoal para adm.droga-Poucos opiáceos disponíveis-Dificuldade de titular a dose-Alta incidência de ef.colaterais -Necessita de ap.sofisticado-Dispensa pessoal-Permite o uso de opiáceos de curta duração-Mantém nível constante de analgesia-Menor distribuição rostral, minimizando os efeitos colaterais

39. Guia para analgesia peridural

40. Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINES) • Dispepsia, gastrite e duodenite • Inibe a agregação plaquetária • Insuficiência renal: diminuição da síntese de prostaglandina vasodilatadora renal, diminuição da secreção de renina e aumento da reabsorção tubular de sódio e água.

41. Efeitos adversos dos opióides • Depressão respiratória (receptores ,  e ) • Constipação (variável, receptores  e ) • Náusea e vômito • Constrição das pupilas • Rápido desenvolvimento de tolerância • Dependência física e síndrome de abstinência

42. Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos • Analgésicos não opióides (aspirina, acetoaminofen, dipirona) • Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofen, naproxeno, cetorolaco) • Opióides analgésicos: codeína, oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina e fentanil • Opióides agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina, butorfanol • Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína • Analgésicos adjuvantes: benzodiazepinas, cafeína, mexiletina, carbamazepina, fenitoína e fenotiazínicos

43. Conclusão: Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.