Prof. Massimo di Giannantonio Università G.D’Annunzio CHIETI

1. La terapia farmacologica ed il rispetto delle capacità cognitive come condizione indispensabile per l’applicabilità delle tecniche riabilitative (il mito dei Titani) Prof. Massimo di Giannantonio Università G.D’Annunzio CHIETI

2. Handicap o Disabilità? Già nel 1990 l'OMS nel classificare le conseguenze invalidanti delle malattie, aveva distinto tra: • impairment (menomazione o alterazione funzionale conseguente ad una malattia o ad un trauma) • disability (disabilità, ossia conseguenza della menomazione in ordine alle capacità di un individuo a svolgere funzioni fisiche o mentali) • handicap (svantaggio sperimentato dall'individuo nell'ambiente come conseguenza della menomazione e della disabilità).

3. Questo tipo di causalità è tanto più inapplicabile in psichiatria perché il danno fisico, la lesione originaria, non è mai stata accertata. Mentre è certo che, fin dagli inizi, lo svantaggio derivante dal ruolo di malato, dallo statuto di assistito e dagli effetti collaterali delle terapie psicofarmacologiche interviene in maniera preponderante nella causazione della disabilità.

4. Cura o riabilitazione? • L’errore epistemologico (handicap/disabilità) ha condotto negli anni scorsi la psichiatria a dissociare la cura dalla riabilitazione, conservando a quest'ultima un ruolo disciplinare di secondo ordine, residuale, che interviene in ultima istanza a recuperare uno svantaggio sociale, a ridurre una disabilità già data per grave e difficilmente rimovibile. • Con la riforma psichiatrica (legge 180) si è compreso che, in psichiatria, agire fin dall’inizio su quelli che apparentemente sono degli effetti della malattia(lo svantaggio sociale) significa retroagire efficacemente e modificare le cause stesse del problema.

5. Recentemente si è compreso che per limitare lo svantaggio sociale dei pz psichiatrici ed avviare efficaci percorsi riabilitativi (qualunque sia il modello teorico di riferimento) è necessario agire contemporaneamente a più livelli: • Sulla malattia in termini di sintomatologia clinica. • Sugli effetti della malattia in termini di svataggio psicosociale. • Sugli effetti delle terapie psicofarmacologiche in termini di efficacia, di tollerabilità e di influenza sulla qualità della vita del pz e sulla applicabilità di trattamenti riabilitativi mirati.

6. Modelli per la Qdv dei pz psichiatrici Nella letteratura specializzata ritroviamo diversi modelli di qualità di vita (ai quali riferirsi) per i soggetti affetti da schizofrenia: • il modello di Leheman, basato su caratteristiche individuali e su indicatori oggettivi e soggettivi; • il modello di Skantze e Malm, basato sul rapporto tra vulnerabilità-stress-adattamento-qualità di vita; • il modello di Awadbasato sulla gravità dei sintomi psicotici, degli effetti collaterali degli antipsicotici e del livello di prestazioni sociali. Awad A.G. (1993) - Subjective response in schizophrenia - Schizophrenia Bulletin, 3, 609-618.

7. Gli studi sulla Qualità di vita dei pazienti psicotici (Bobes e Gonzales, 1999) hanno dato alcune indicazioni importanti quali ad esempio: a) la qualità di vita di soggetti affetti da schizofrenia è peggiore di quella di soggetti affetti da altre patologie di tipo organico; b) la qualità di vita è peggiore in relazione alla durata della malattia; c) la sintomatologia negativa (abulia, astenia, ritiro sociale) è correlata ad una qualità di vita peggiore e ad una minore efficacia delle tecniche riabilitative; d) una riduzione degli effetti collaterali della terapia psicofarmacologica e la combinazione di questi con supporti psicoterapici migliorano la qualità della vita; e) i pazienti che si avvalgono di programmi di sostegno comunitario (assertive community treatment, intensive case management, ecc.) presentano una migliore qualità di vita rispetto a soggetti istituzionalizzati.

8. Studi accreditati hanno evidenziato come i fattori socio-ambientali o le caratteristiche cliniche dei pazienti non esercitano una particolare influenza sul benessere generale dei pazienti e sull’efficacia dei trattamenti riabilitativi, come ci si sarebbe aspettato, mentre relativamente importante è risultata la durata della malattia,l’età di esordio, il sottotipo diagnostico e precedenti ricoveri in ospedali psichiatrici. • Di grande rilevanza è risultato il trattamento farmacologico sia per quanto riguarda la tollerabilità sia per la presenza di effetti collaterali più o meno gravi tra i quali occupa un posto di rilievo l’impairment cognitivo. (Martin e Coll., 1996; Ruggeri e Coll., 2003).

9. PSICOFARMACI E QUALITA' DELLA VITA • In questi ultimi anni gli obiettivi della ricerca e del trattamento psicofarmacologico dei Disturbi psichici, in particolare delle Psicosi, hanno privilegiato la possibilità di coniugare l’efficacia del farmaco con la riduzione degli effetti collaterali allo scopo di raggiungere il più alto livello possibile di funzionamento sociale del paziente in trattamento e quindi il raggiungimento della migliore qualità di vita.

10. PSICOFARMACI E QUALITA' DELLA VITA • I NRL classici hanno contribuito alla non-compliance creando una certa immagine degli psicofarmaci come strumenti di "contenzione" e forse hanno contribuito anche a rinforzare la mancanza di insight, visto che propongono come "buoni" farmaci in realtà responsabili di gravi effetti collaterali.

11. PSICOFARMACI E QUALITA' DELLA VITA • Poiché gli stessi processi neurotrasmettitoriali sui quali agiscono i farmaci sono coinvolti nei processi cognitivi (capacità attentive, elaborazione dell'informazione, funzioni mnesiche) disfunzionanti nei pazienti affetti da psicosi, con i nuovi antipsicotici cambiano anche gli obiettivi da perseguire: scopo della terapia farmacologica non è l'eliminazione dei sintomi psicotici di per sé, quanto piuttosto il fatto che la loro riduzione mette il paziente in grado di partecipare attivamente al trattamento.

12. I nuovi antipsicotici • Gli antipsicotici atipici sembrano non presentare alcuna influenza negativa sulla qualità della vita (Qdv) del paziente, non causando invalidità o stigmatizzazione per eventi avversi come sintomi extrapiramidali, discinesia tardiva o ipersedazione, come riportato in recenti studi (Stahl M.S., 2002). • Questi nuovi farmaci possono manifestare proprietà “atipiche” quali quella di stabilizzare l’umore, che li rendono particolarmente efficaci nel Disturbo Bipolare e Schizoaffettivo, nei sintomi maniacali, ipomaniacali e nelle fasi miste, con assenza di induzione della depressione o il peggioramento dei deficit cognitivi come talvolta osservato per i neurolettici convenzionali.

13. Atipici e nuove prospettive riabilitative • Con l’introduzione dei nuovi atipici numerosi Autori hanno sottolineato la necessità di mettere a punto e perfezionare tecniche di riabilitazione cognitiva specifica che abbiano un effetto compensatorio o restaurativo diretto ai deficit dell'attenzione, della memoria semantica a breve ed a lungo termine, delle capacità di astrazione e organizzazione semantica, delle difficoltà nel processare le informazioni e nel problem solving, funzioni che peggiorano in maniera drammatica con i NRL tradizionali. King D.J. e Henry G. (2002) - The effect of neuroleptics on cognitive and psychomotor function: A preliminary study in healthy volunteers - British Journal of Psychiatry, 160, 647-653.

14. Atipici e nuove prospettive riabilitative • Con l’introduzione degli antipsicotici "atipici" si sono aperte nuove ed originali prospettive nell'approccio cognitivo-comportamentale. • La ricerca sull'information processing, sugli assunti disfunzionali della schizofrenia, sulle emozioni e sui substrati cognitivi, insieme alla rilevanza di recenti studi hanno consentito di sottolineare la possibilità di potenziare le abilità del paziente di far fronte ai sintomi.

15. I NRL tradizionali ed il problema della “desocializzazione” La riduzione dell'articolazione sociale, mediante il distacco del paziente dalla partecipazione alle attività del contesto sociale di appartenenza (“desocializzazione”) oltre ad essere conseguenza della malattia per se stessa è spesso conseguenza anche di terapie pssicofarmacologiche incongrue e rappresenta essa stessa un ulteriore elemento patogenetico che influenza pesantemente il decorso della malattia.

16. Atipici e Riabilitazione Psicosociale • La base di partenza, per il percorso dei “disabili mentali”, é la Riabilitazione Psicosociale secondo il modello di Mark Spivak senza la quale ogni tentativo di restituzione alla società dei pazienti si concluderebbe con un sicuro insuccesso. • Il compito della riabilitazione psichiatrica diventa allora lo sviluppo di quei Comportamenti Socialmente Competenti (C.S.C.) che accresceranno l'articolazione sociale della persona e "La differenza tra le competenze necessarie e quelle esistenti definisce gli elementi del progetto terapeutico.

17. Il piano di trattamento ideale Il piano di trattamento riabilitativo dovrà essere uno strumento preciso e completo, costruito su misura per ogni singolo paziente e fondato sull’attenzione a: • comportamenti socialmente competenti (C.S.C), che dovrebbero essere sviluppati; • comportamenti socialmente incompetenti (C.S.I), che dovrebbero essere eliminati; • la focalizzazione degli obiettivi per ogni specifico momento del programma; • i tipi di interazioni più adeguate tra operatori e pazienti • Un trattamento farmacologico sufficientemente efficace sui sintomi psicotici e che non peggiori l’impairment cognitivo.