Coerenza e continuità prescrittiva ospedale-territorio

1. Coerenza e continuità prescrittiva ospedale-territorio Prof. Alberto Corsini

2. Politerapia • Interazione tra farmaci

3. Rilevanza Farmacologica & Rilevanza Clinica delleInterazioni tra Farmaci “Quali sono i pazienti o le situazioni in cui un’interazione diventa clinicamente rilevante?” • numero di farmaci utilizzati (politerapie); • durata della terapia con farmaci interagenti; • modificazioni fisiologiche; • presenza di pluripatologie o patologie cronico-degenerative. Fattori di rischio

4. Pluripatologie  Politerapie Cronicità dei trattamenti Alterazioni farmacocinetiche Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani. 1 ricovero su 10in un reparto geriatrico è correlato a patologie iatrogene. Gli anziani: la categoria a maggior rischio

5. Uso dei farmaci nell’anziano dati della letteratura internazionale • 2/3 degli anziani assumono regolarmente farmaci • 1/3 delle prescrizioni di farmaci sono per persone di età >65 anni • Quasi il 90% sono prescrizioni ripetute • Circa 1/4 degli utilizzatori non vede un medico per un anno o più

6. Numero di farmaci utilizzati dagli anziani in alcuni paesi europei Numero medio di farmaci/persona (età media 74.7 + 6 anni) • Svezia 7.6 (SD + 2.9) • Danimarca 6.8 (SD + 2.3) • Germania 7.5 (SD + 2.7) • Portogallo 6.5 (SD + 2.0) • Irlanda del Nord 6.2 (SD + 2.0) • EIRE 6.6 (SD + 2.2) Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research

7. L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale 2004 • L’analisi dell’uso dei farmaci nella popolazione evidenzia che 7 persone su 10 hanno ricevuto nel corso del 2004 almeno 1 prescrizione. • La spesa ed il consumo aumentano con l’età: un assistibile con oltre 75 anni di età comporta una spesa di 11 volte superiore a quella di una persona con età compresa tra 25 e 34 anni. • La popolazione con più di 65 anni assorbe il 60% della spesa e delle dosi di farmaci consumati mentre rappresenta il 22,3% della popolazione.

8. Alcuni dati epidemiologici sulla Politerapia nell’anziano Quasi 1/3 (22.824) della popolazione anziana è in terapia cronica con 4 o più farmaci. Gallo U. et al Dipartimento Interaziendale Assistenza Farmaceutica ULSS 16 - Padova

9. Utilizzo di farmaci da prescrizione nella popolazione di diverse età negli USA maschi femmine (Kaufman DW, JAMA 2002)

10. Utilizzo di qualsiasi farmaco (prescrizione e OTC) nella popolazione di diverse età negli USA maschi femmine (Kaufman DW, JAMA 2002)

11. Farmaci da banco negli USA • Gli anziani assumono in media 2-4 farmaci da banco giornalmente • Circa 1/3-1/2 degli anziani usa lassativi - molti di loro non ne hanno bisogno • FANS, antistaminici e antiulcera sono disponibili senza prescrizione, e tutti possono causare gravi reazioni avverse UCSF Division of Geriatric Primary Care, USA

12. Perchè gli anziani sono a maggior rischio nell’uso dei farmaci? • Fattori legati al paziente • Modificazione farmacocinetiche • Modificazioni farmacodinamiche • Presenza più patologie • Polifarmacia: interazioni tra farmaci • Minori riserve fisiologiche • Fragilità • Fattori legati al sistema sanitario • Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) • Inadeguato traning nel trattare l’anziano

13. L’AUTOPRESCRIZIONE • Gli anziani usano in media 2-6 farmaci prescritti e da 1 a 3,4 medicinali non prescritti • Stewart RB and Cooper JW. Drugs Aging 1994; 4: 449-61 • 76% di non corrispondenza tra le prescrizioni dei medici e quanto assunto dai pazienti • Correlazione con l’età del paziente e con il numero dei farmaci prescritti • OTC e fitoterapici coinvolti in un terzo delle discrepanze • Bedell SE et al, Arch Intern Med 2000; 160: 2129-34

14. INCIDENZA DI ADR IN RELAZIONE AL NUMERO DI FARMACI PRESCRITTI May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977; 22: 322 0-5 6-10 11-15 16-20 Numero di farmaci prescritti

15. ADVERSE DRUG REACTIONS AS A FUNCTION OF INCREASING AGE Brandt N, Adv Stud Med, 6(4): 182-188, 2006

16. NATURE OF THE ENCOUNTERED POTENTIAL DRUG-RELATED PROBLEMS IN THE ELDERLY Vinks Thijs H.A.M. et al., Pharm. World Sci., 28: 33-38, 2006

17. L’AFFOLLAMENTO TERAPEUTICO

21. N Engl J Med, 360: 753-764, 2009

22. Politerapia • Interazione tra farmaci

23. Interazioni tra farmaci • Considerazioni generali • I meccanismi responsabili delle interazioni tra farmaci • Il caso delle statine

24. ADVERSE DRUG EVENTS RESULT IN 140,000 DEATHS ANNUALLY IN THE UNITED STATES [From Postgrad Med (1999) 105(2):193-195, 200, 205-206]

25. Gli eventi avversi ai farmaci (ADEs) possono essere divisi in due categorie Reazioni indesiderate da farmaci (ADRs), a volte chiamate effetti collaterali Interazioni tra farmaci, responsabili di circa un terzo degli ADEs

26. INTERAZIONE TRA FARMACI MODIFICAZIONE QUALITATIVA E/O QUANTITATIVA DELL’AZIONE DI UN FARMACO CAUSATA DALLA CONCOMITANTE ASSUNZIONE DI ALTRI FARMACI

27. INTERAZIONI TRA PIU’ FARMACI COSOMMINISTRATI VOLUTA INDESIDERATA Modificazioni FARMACOCINETICHE e/o FARMACODINAMICHE Effetti >o< alla somma aritmetica degli effetti dei singoli Farmaci Si ha Rilevanza Clinica Se necessari Intervento medico Aggiustamento della posologia

28. Si hanno interazioni tra farmaci quando la farmacodinamica o la farmacocinetica di un farmaco è influenzata dalla presenza di un altro • Ridotta efficacia terapeutica • Aumentata tossicità

29. Interazione tra farmaci e risposta terapeutica Regime B Potenziale tossicità Regime A Successo terapeutico Concentrazioni plasmatiche del farmaco Fallimento terapeutico Tempo

30. Variabili che possono influenzare le interazioni tra farmaci • Velocità del metabolismo• Presenza di una patologia concomitante• Dieta del paziente• Età o razza del paziente• Dosaggio del/i farmaco/i

31. Caratteristiche del farmaco associate a potenziali eventi di Interazioni Caratteristiche Esempi Fenitoina, aminoglicosidi, vancomicina Teofillina, digossina Fenitoina Antibiotici • Curva dose-risposta • ripida • Ristretta finestra terapeutica • Metabolismo del farmaco dose-dipendente • End-point misurabili dell’effetto clinico

32. Pazienti ospedalizzati (%) per reazioni avverse ai farmaci in base alla categoria della classe di farmaco 6.709 ANALGESICI 2.225 ANTIACIDI 2.730 ANTIARITMICI 1.463 ANTICOAGULANTI 1.041 Numero totale dei pazienti ANTIPERTENSIVI 1.726 ANTINFIAMMATORI 3.152 ANTIMICROBICI 2.541 DIURETICI 6.847 SEDATIVI-TRANQUILLANTI 0 2 4 6 8 1 0 1 2 % dei pazienti Dati da May FE, Stewart RB e Cluff LE

33. Eventi avversi ai farmaci divisi per classi di farmaci coinvolti

34. T i p i d i c o m p l i c a n z e N o . P e r c e n t u a l e p e s a t a S o p p r e s s i o n e d e l m i d o l l o 2 9 1 6 , 3 S a n g u i n a m e n t o 2 6 1 4 , 6 S i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e 2 6 1 4 , 6 A l l e r g i c a / c u t a n e a 2 5 1 4 , 0 M e t a b o l i c a 1 8 1 0 , 1 C a r d i a c a 1 7 9 , 6 G a s t r o i n t e s t i n a l e 1 4 7 , 9 R e n a l e 1 2 6 , 7 R e s p i r a t o r i a 5 2 , 8 V a r i e 6 3 , 4 T o t a l e 1 7 8 1 0 0 , 0 Tipi di complicanze dovute ai farmaci

35. Effetto del numero totale di farmaci assunti per paziente sulla percentuale di pazienti con reazioni avverse ad uno specifico gruppo di farmaci Antipertensivi Anticoagulanti % di pazienti con reazioni Altri farmaci Numero di farmaci

36. Solo poche interazioni sono così importanti da avere un significato clinicoIl grado dell’interazione dipende dalla concentrazione del farmaco interagente dal dosaggio e dalla posologia

37. P a z i e n t i c h e h a n n o r i c e v u t o c l o r a l i o i d r a t o d u r a n t e l a t e r a p i a c o n 2 3 7 w a r f a r i n P a z i e n t i c h e h a n n o r i c e v u t o c l o r a l i o i d r a t o p e r a l m e n t o 3 g i o r n i 6 9 c o n s e c u t i v i P a z i e n t i i n c u i è s t a t o i m p o s s i b i l e v a l u t a r e l ’ i n t e r a z i o n e 2 8 ( c l i n i c a m e n t e i n s t a b i l i o c o n c a m b i a m e n t i m u l t i p l i d e l l a t e r a p i a ) P o t e n z i a m e n t o d e l l ’ a z i o n e i p o t r o m b i n e m i c a d e l w a r f a r i n 2 2 N e s s u n a i n t e r a z i o n e d i m o s t r a b i l e 1 9 Studio prospettico su pazienti trattati con warfarin per evidenziare una possibile interazione tra warfarin e cloralio idrato Koch-Weser J. Hemorrhagic reactions and drug interactions in 500 warfarin-treated patients. Clin Pharmacol Ther 1973; 14:139-146

38. Variabili che possono influenzare le interazioni tra farmaci • Differenze individuali nella posologia di ogni singolo farmaco • Durata della somministrazione • Compliance del paziente • Differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche dovute a: • - genetica • - stato patologico attuale • - un altro membro della stessa classe • - altri fattori

39. A drug interaction is likely to be detected only when the interacting drug is initiated or withdrawn

40. Interazione warfarin-fenobarbitale (120 mg/day) Dati da Breckenridge e Orme)

41. Interazioni tra farmaci • Considerazioni generali • I meccanismi responsabili delle interazioni tra farmaci • Il caso delle statine

42. Interazioni farmacodinamichesono quelle in cui gli effetti di un farmaco sono influenzati dalla presenza al sito d’azione di un altro farmaco Interazioni farmacocinetichesono quelle che possono influenzare i processi con cui i farmaci sono assorbiti, distribuiti, metabolizzati ed eliminati (ADME)

43. Classificazione ed esempi di interazioni tra farmaci Interazioni farmacodinamiche RISPOSTA ESEMPIO COMMENTO Inibendo le monoaminoossidasi, la tranilcipromina potenzia l’azione simpaticomimetica della fenilpropanolamina Reciproci effetti sedativi Tranilcipromina a Fenilpropanolamina Clorfeniramina bAlcool Clorpromazina Guanetidina La clorpromazina blocca la captazione della guanetidina nei neuroni adrenergici post-gangliari Ognuna riduce l’efficacia dell’altra Warfarin Vitamina K a Denota un’interazione unidirezionale; la freccia indica il farmaco influenzato b Denota una mutua interazione

44. Esempi di interazioni farmacodinamiche (I) COMMENTI FARMACI Gli antagonisti b-adrenergici controllano la tachicardia evocata dai nitroderivati e ne potenziano l’azione di risparmio sul consumo cardiaco di O2 Riduzione della tossicità e complementarietà dell’azione citotossica Controllo della potassiemia Aumento della disponibilità centrale di dopamina • b-antagonisti + nitroglicerina • Associazioni di farmaci antiblastici • Diuretici risparmiatori di K+ • Diuretici dell’ansa o tiazidici e congeneri • L-Dopa + carbidopa + inibitore COMT

45. Interazioni farmacodinamichesono quelle in cui gli effetti di un farmaco sono influenzati dalla presenza al sito d’azione di un altro farmaco Interazioni farmacocinetichesono quelle che possono influenzare i processi con cui i farmaci sono assorbiti, distribuiti, metabolizzati ed eliminati (ADME)

46. Iter del farmaco nell’organismo Sito d’azione “RECETTORI” Riserva tessutale Legato Libero Libero Legato Circolazione sistemica Assorbimento Escrezione Farmaco libero Farmaco legato Metaboliti Biotrasformazione

47. Interazioni con l’assorbimento dei farmaci Effetti del cambiamento del pH gastrointestinale Formazione di complessi Cambiamento della motilità gastrointestinale

48. Esempi di interazioni positive nell’assorbimento dei farmaci Assorbimento aumentato e/o accelerato

49. Esempi di interazioni negative nell’assorbimento dei farmaci Assorbimento diminuito e/o rallentato

50. Ciprofloxacin and Tetracycline form insoluble complexes with calcium in dairy products or fortified foods; also zinc, calcium, magnesium, zinc or iron supplements; aluminum in antacids • Stop unnecessary supplements during drug therapy or give drug 2 hours before or 6 hours after the mineral