BỆNH ÁN HỘI CHẨN

1. BỆNH ÁN HỘI CHẨN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI

2. HÀNH CHÍNH • Họ và tên: TRẦN THÁI HÀ • Giới: NAM Tuổi: 44 tuổi • Nghề nghiệp: nhân viên • Địa chỉ: khu TT công ty cổ phần in Tuyên Quang, TX Tuyên Quang, • Ngày vào viện:25/02/2014 • Ngày vào khoa: 26/02/2014

3. 1 TIỀN SỬ • Uống rượu 20 năm, khoảng 500-1000ml/ngày. • Hút thuốc là nhiều năm, khoảng 1 bao/ngày. • Xơ gan rượu phát hiện cách đây 15 năm,không điều trị gì. • Không phát hiện tiền sử THA, ĐTĐ trước đó. 2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ • Ngày 22/02/2014 BN xuất hiện sốt, sốt cao liên tục, to max 39o5C, tự dùng thuốc hạ sốt không đỡ.ngày 25/02/2014 bệnh nhân xuất hiện ho nhiều lên, khạc đờm vàng đục, sốt cao liên tục 39- 39o5C,khó thở nhiều,đi ngoài phân lỏng tóe nước 3l/ng,vào bệnh viện tỉnh Tuyên Quang được chẩn đoán viêm phổi/sốt virut điều trị không đỡ chuyển BV Bạch Mai

4. 2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ • Ngày 26/2/2014 BN nhập khoa HSTC trong tình trạng khó thở, giảm thông khí 2 phổi, ran nổ đầy 2 phế trường. BN được xử trí đặt ống NKQ thở máy,kháng sinh, bù dịch • BN được rút ống NKQ sau 7 ngày,cắt sốt sau 7 ngày

5. Công thức máu

6. Sinh hóa máu

7. Khí máu động mạch

8. Xét nghiệm khác • Nuôi cấy đờm (26/2): K.pneumoniae 3 (+) • Soi đờm tìm nấm (28/2): tế bào nấm men (+) • Nuôi cấy định danh nấm(28/2): Candida albicans 2(+) • PCR cúm B(28/2): (+)

9. Chẩn đoán • Viêm phổi do cúm B/Nghiện rượu

10. Điều trị • Thở máy • Kháng sinh: • - Colistin • - Prepenem • - Tamiflu • - Fluconazol

11. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI • Bn tỉnh, thở oxy kính 3l/p • NT 16l/p, SpO2 100% • HA 120/70mmHg. M 90l/p • To max: 38oC