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Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Réadaptation et réintégration en milieu communautaire Nom de la présentation Date (mis à jour en 2008)

5.0 Réadaptation et réintégration en milieu communautaire 5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.3 Éléments de réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC Tous les patients ayant subi un AVC devraient être évalués afin de déterminer leurs besoins en matière de réadaptation. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui sont hospitalisés devraient subir une évaluation initiale par des professionnels de la réadaptation aussitôt que possible après leur admission, de préférence dans les premières 24 à 48 heures. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui ont des incapacités liées à l'AVC et qui ne sont pas admis à l'hôpital devraient subir une évaluation complète en consultations externes, pour dépister toute incapacité fonctionnelle, préférablement dans les deux semaines.

5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC Les évaluations fonctionnelles devraient comprendre : une évaluation cognitive; un dépistage de la dépression; une vérification de l'aptitude à conduire; des évaluations fonctionnelles en vue d'un éventuel traitement de réadaptation. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'évaluation normalisés et valides pour évaluer les incapacités dues à l'AVC et l'état fonctionnel du patient. Il faudrait réévaluer les personnes ayant survécu à un AVC grave ou modéré régulièrement pour déterminer leurs besoins en matière de réadaptation.

Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel • Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

Exigences pour le système Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés. Un mécanisme clair de référence. Des outils d’évaluation et de dépistage. L’accès à des services de suivi. Des partenariats solides.

Indicateurs de rendement choisis Délai médian depuis l’admission à l’hôpital pour un AVC jusqu’à l’évaluation initiale pour chacune des disciplines de réadaptation. Proportion des patients ayant subi un AVC aigu orientés à leur congé des soins actifs vers la réadaptation en milieu hospitalier. Pourcentage des patients ayant subi un AVC et ayant reçu leur congé pour réintégrer la communauté et qui, avant leur congé, avaient été orientés vers une réadaptation à titre de patient externe. Délai médian entre l’orientation vers une réadaptation à titre de patient externe et l’admission dans un programme de réadaptation en milieu communautaire.

5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Tous les patients ayant subi un AVC qui sont hospitalisés et qui ont besoin de réadaptation devraient être soignés dans une unité d’AVC complète ou une unité de réadaptation post-AVC par une équipe interdisciplinaire. Les soins de l’AVC après la phase aiguë devraient inclure des soins de réadaptation qui sont adéquatement coordonnés et organisés. Tous les patients devraient être orientés vers une équipe spécialisée en réadaptation dans une unité géographiquement définie dès que possible après l’admission. Pour les enfants, les soins de l’AVC en phase aiguë et la réadaptation devraient être donnés dans une unité spécialisée en soins pour enfants.

5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subiun AVC Les soins de l’AVC après la phase aiguë devraient être dispensés par des spécialistes de diverses disciplines expérimentés dans ce domaine de manière à assurer la cohérence et à réduire le risque de complications. L’équipe interdisciplinaire de réadaptation pourrait comprendre : un médecin; une infirmière; un physiothérapeute; un ergothérapeute; un orthophoniste; un pharmacien; un psychologue un thérapeute en loisirs; le patient, les aidants naturels. Pour les enfants, cela comprendrait aussi des éducateurs et des travailleurs de soutien pour enfants hospitalisés.

5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC L’équipe interdisciplinaire de réadaptation devrait évaluer le patient en moins de 24 à 48 heures suivant l’admission et préparer un plan de réadaptation exhaustif tenant compte de la gravité de l’AVC et des besoins et objectifs du patient. Il faudrait donner aux patients ayant subi un AVC modéré ou grave qui sont prêts pour la réadaptation et ont des objectifs de réadaptation l’occasion de participer à leur plan de réadaptation en milieu hospitalier.

5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC L’équipe d’une unité d’AVC devrait tenir une réunion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour évaluer les progrès et discuter des problèmes, des objectifs de la réadaptation et des arrangements en vue du congé des patients de l’unité. Les plans de réadaptation individualisés devraient être mis à jour régulièrement en fonction des évaluations de l’état de santé des patients. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'évaluation normalisés et valides pour évaluer les incapacités dues à l'AVC et l'état fonctionnel du patient. Lorsqu’il n’est pas possible d’admettre le patient dans une unité de réadaptation dédiée à l’AVC, une deuxième option moins favorable est la réadaptation de longue durée en établissement dans une unité de réadaptation mixte.

Exigences pour le système L’accès en temps opportun aux services de réadaptation en milieu hospitalier. Un nombre adéquat d’unités de réadaptation dédiée à l’AVC définies géographiquement qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée; une équipe interdisciplinaire durant l’étape de réadaptation post-AVC. Des cliniciens expérimentés en réadaptation post-AVC. L’accès en temps opportun à des professionnels offrant une réadaptation de type et d’intensité appropriés au patient. L’optimisation des stratégies de prévention des complications et de la récidive d’un AVC. Une mise en application cohérente de pratiques optimales de réadaptation fondées sur les données probantes dans le continuum des soins.

Indicateurs de rendement choisis Nombre de patients ayant subiun AVC qui, à quelque moment durant la phase de réadaptation en milieu hospitalier, sont soignés dans une unité de réadaptation dédiée à l’AVC après un épisode d’AVC aigu. Arrangements finaux concernant le congé des personnes ayant survécu à un AVC après la réadaptation en milieu hospitalier : pourcentage retournant à leur résidence originale; pourcentage orienté vers un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée; pourcentage devant être réadmis à un hôpital de soins actifs pour des motifs liés à l’AVC.

Indicateurs de rendement Nombre de patients ayant subi un AVC évalués durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé par : des physiothérapeutes; des ergothérapeutes; des orthophonistes; des travailleurs sociaux. Proportion du temps total en réadaptation à titre de patient hospitalisé passé dans une unité de réadaptation après un épisode d’AVC aigu. Fréquence, durée et intensité des traitements fournis par des professionnels de la réadaptation dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier après un AVC. Changement de l’état fonctionnel mesuré à l’aide d’un outil normalisé, à partir de l’admission dans une unité de réadaptation post-AVC jusqu’au moment du congé.

5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier Tous les patients ayant subi un AVC devraient commencer une réadaptation le plus tôt possible une fois leur état médical stabilisé. Les patients devraient recevoir un traitement pertinent sur le plan clinique dont l’intensité et la durée nécessaires sont définies dans leur plan de réadaptation personnalisé et adaptées à leurs besoins et à leur niveau de tolérance. Dans le contexte d’un plan de traitement personnalisé, les patients ayant subi un AVC devraient recevoir au moins une heure de traitement direct administré par une équipe interprofessionnelle de traitement de l’AVC dans le cas de chaque traitement de base pertinent et ce, au moins cinq jours par semaine, selon leur tolérance individuelle. La durée du traitement doit dépendre de la gravité de l'AVC.

5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier L’équipe devrait promouvoir la pratique des habiletés acquises dans les activités courantes du patient de façon cohérente. Les traitements devraient comprendre l’utilisation répétitive et intense de nouvelles tâches qui incitent le patient à acquérir les habiletés motrices nécessaires pour se servir du membre affecté dans les tâches fonctionnelles et les activités. L’équipe d’une unité d’AVC devrait tenir une réunion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour évaluer les progrès et discuter des problèmes, fixer les objectifs de la réadaptation et planifier le soutien aux patients après leur congé de l’unité.

5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier Le plan de prise en charge devrait comporter une évaluation des besoins avant le congé. Les éléments de planification du congé devraient inclure une visite à domicile par un professionnel de la santé. Idéalement avant le congé, afin d’évaluer l’environnement et de déterminer si le patient peut réintégrer son foyer en toute sécurité. Évaluer les besoins en équipement et les modifications nécessaires. Commencer la formation des aidants naturels quant aux activités instrumentales et autres activités de la vie quotidienne du patient dans son milieu de vie.

Exigences pour le système Un accès rapide. Une masse critique de cliniciens formés. Des protocoles et des partenariats. Des stratégies pour prévenir la récidive d'AVC. Des initiatives à l'intention des aidants naturels. Un processus en place pour réévaluer au besoin.

Indicateurs de rendement choisis Délai entre l’admission pour un AVC dans un hôpital de soins actifs et l’évaluation du potentiel de réadaptation par un professionnel de la santé spécialiste du domaine. Délai entre l’apparition des signes avant-coureurs de l’AVC et l’admission à la réadaptation à titre de patient hospitalisé. Nombre ou pourcentage de patients admis à une unité de soins coordonnés de l’AVC – soit une unité combinant les soins actifs et les soins de réadaptation, soit une unité de soins de réadaptation dédiée à l’AVC dans un établissement de soins de réadaptation pour patients hospitalisés – en tout temps durant le séjour à l’hôpital (soins actifs et(ou) réadaptation).

Indicateurs de rendement choisis Arrangements finaux concernant le congé des personnes ayant survécu à un AVC après la réadaptation en milieu hospitalier : pourcentage retournant à leur résidence originale; pourcentage orienté vers un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée; pourcentage orienté vers un logement supervisé ou des résidences-services. Pourcentage des patients devant être réadmis à un hôpital de soins actifs pour des motifs liés à l’AVC.

5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire Après avoir obtenu leur congé de l’hôpital, les personnes ayant survécu à un AVC devraient continuer d’avoir accès à des soins spécialisés et à des services de réadaptation adaptés à leurs besoins (hôpital de soins actifs et(ou) établissement de réadaptation pour patients hospitalisés). Un congé précoce accompagné d’un suivi et une planification de la transition par une équipe interdisciplinaire de spécialistes bien équipée et coordonnée est une solution de rechange acceptable à un plus long séjour dans une unité de soins de l’AVC. Il permet de réduire la durée du séjour en milieu hospitalier de patients sélectionnés. Par contre, après un congé précoce, il ne faudrait pas que le suivi soit assuré par des services communautaires généraux (non spécialisés).

5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire Les personnes qui éprouvent des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne, y compris l’auto-administration de soins, la productivité et les loisirs, devraient recevoir des soins d’ergothérapie ou des soins multidisciplinaires ciblant les activités de la vie quotidienne. Les interventions multifactorielles dans la communauté, y compris un programme d’exercice personnalisé, peuvent contribuer à prévenir les chutes et à atténuer leur gravité chez les personnes à risque de tomber.

5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire • Il faudrait offrir aux personnes éprouvant des difficultés de mobilité un programme d'exercice supervisé en tout temps.

5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire Il faudrait enseigner aux patients aphasiques des techniques d’aide à la conversation. Il faudrait offrir aux patients atteints de dysphagie une thérapie portant sur la déglutition et une possibilité de réévaluation au besoin.

5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire • Il faudrait offrir aux enfants ayant subi un AVC des conseils et des traitements qui visent à leur donner des habiletés liées au jeu, à l’autogestion de la santé, aux loisirs et à l’école qui sont pertinentes sur le plan du développement et adaptées à leur milieu familial, communautaire et scolaire.

Exigences pour le système La disponibilité de soins de l’AVC structurés et accessibles dans les communautés. Un nombre accru de cliniciens chevronnés. Un accès opportun à des services dans la communauté. Des services de soutien après le congé précoce. La disponibilité de soutien pour les aidants naturels. La disponibilité à grande échelle de soins de réadaptation de longue durée dans les établissements de soins infirmiers et de soins de longue durée ainsi que dans les programmes ambulatoires et communautaires.

Indicateurs de rendement choisis Pourcentage des patients ayant subi un AVC recevant leur congé pour réintégrer la communauté et qui sont orientés vers des services de réadaptation périodiques à leur congé de l’hôpital de soins actifs ou de l’établissement de réadaptation pour patients hospitalisés. Délai médian entre la référence en réadaptation à titre de patient externe et l’admission dans un programme de réadaptation dans la communauté. Fréquence et durée des services donnés par des professionnels de la réadaptation dans la communauté. Changement de l’état fonctionnel, mesuré à l’aide d’un outil normalisé, des personnes ayant survécu à un AVC bénéficiant de programmes de réadaptation dans la communauté.

5. 5 Suivi et réintégration dans la communauté Les personnes qui ont subi un AVC et vivent dans la communauté devraient faire l’objet d’une évaluation de suivi périodique et continue qui vise à déterminer quel est leur degré de rétablissement, à éviter que leur état se détériore et à maximiser le résultat fonctionnel. Un fournisseur de soins primaires devrait suivre les patients qui ont subi un AVC aigu afin : de s’attaquer aux facteurs de risque d’AVC; de répondre aux besoins de réadaptation continue; de poursuivre le traitement de comorbidités et d’autres séquelles de l'AVC. Les besoins individuels psychosociaux et de soutien des personnes ayant survécu à un AVC et de leurs aidants naturels devraient être réévalués périodiquement.

5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Les personnes vivant dans la communauté qui éprouvent des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne devraient avoir accès à des services visant à améliorer les activités de la vie quotidienne ou à prévenir la détérioration de leurs capacités, selon le cas. Le Dépistage et la prise en charge de la dépression post-AVC (rec. 6.2) devrait s’appliquer aussi dans le cadre du suivi et de l’évaluation des personnes ayant survécu à un AVC dans la communauté. Les patients dont les activités continuent à être réduites six mois ou davantage après l’AVC devraient être évalués en vue de déterminer la réadaptation ciblée dont ils ont besoin.

5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Les nourrissons et les enfants chez lesquels une nouvelle déficience motrice, linguistique ou cognitive fait son apparition avec le temps ont besoin d’un suivi d’évaluation continu tout au long de leur développement. Il faudrait évaluer continuellement, durant tout leur développement, les besoins sur le plan éducationnel et professionnel des enfants qui ont survécu à un AVC dans la communauté.

5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Il faudrait fournir aux personnes ayant survécu à un AVC et à leur famille de l’information à jour et opportune conjuguée à des possibilités d’apprendre des membres de l’équipe interdisciplinaire et d’autres fournisseurs appropriés de services communautaires. La fourniture d’information n’est pas efficace à elle seule. Il faudrait offrir aux patients et à leurs aidants naturels des programmes d’éducation pour les aider à s’adapter à leur nouveau rôle.

Exigences pour le système De l’aide pour les personnes ayant survécu à un AVC et leur famille. Des experts en soins de l'AVC et des occasions de perfectionnement dans la communauté et en milieu de soins de longue durée. L’aide aux aidants naturels par le truchement de programmes communautaires, de soins de relève ou d’occasions de perfectionnement. Des soutiens sociaux et des stratégies visant àaméliorer la participation à la vie sociale.

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients orientés au congé de l’hôpital de soins actifs vers des services de soins à domicile ou de soutien communautaire. Pourcentage des réadmissions aux soins actifs pour des causes liées à l’AVC après le congé vers la communauté (par type d’AVC). Pourcentage des patients avec AVC pour lesquels il a été documenté que des renseignements ont été donnés au patient ou à sa famille sur les programmes d’éducation officiels ou non officiels, les soins post-AVC, les services disponibles, les démarches pour avoir accès à ces services et les services couverts par l’assurance-maladie. Délai d’attente médian entre la référence vers un établissement de soins de longue durée ou de soins infirmiers et l’admission dans l’établissement.

Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec si possible des intervenants à l'échelle locale et régionale, ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa famille. Effectuer une analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d'analyse de l'écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorités d'action.

Conseils de mise en vigueur Établir les champions à l'échelle locale et régionale. Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la réadaptation post-AVC et la réintégration en milieu communautaire. Accéder à des ressources comme les experts de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cœur, les personnes-ressources provinciales et les groupes de soutien pour rétablissement post-AVC.

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