Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji

1. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Dr. Mehmet Ali Akalın Dr. Melih Tütüncü Dr. Uğur Uygunoğlu

2. 1.Olgu 36 yaşında ev kadını Başağrısı, sol göz kapağında düşüklük

3. Hikayesi: 1,5 hafta önce başlayan baş ağrısı Sol göz çevresi ve göz arkasında, Orta şiddette, Bulantı ve kusma eşlik etmiyor, Zonklayıcı, Analjeziklere kısmi cevap var, etkisi geçince sürekli Otonom bulgular yok. Tinnitus yok Başağrısının başlamasından 4 gün sonra hasta yakınlarının farkettiği sol göz kapağında düşüklük.

4. Özgeçmiş: 1 yıl önce depresyon tedavisi dışında özellik yok Soygeçmiş: Özellik yok Sigara: 1 pkt/gün, Alkol sosyal içici İlaç kullanımı yok

5. Nörolojik Muayene: PARSİYEL HORNER Konuşma normal Şuuru açık, koopere, oriente, IR+/+, pupillalar izokorik Solda pitoz, Fasiyal asimetri yok, gag refleksi + Motor muayene kas gücü global 5/5, DTR: normoaktif, TCR:F/F Duyu kusuru yok, Serebellar muayene normal, Yürüyüş normal, Sfinkter disfonksiyonu yok Sistemik muayenesinde: özellik yok

6. Hemogram, aPTT, PT, INR: normal, • ALT, AST, kreatin, BUN, elektrolitler: normal, • TSH, ANA, B12, sedimantasyon, CRP: normal

7. Detaylı hikaye alındığında hastanın şikayetlerinin başlamasından önce konversiyon atağı geçirdiği ve bu sırada yakınının uyandırmak için sol yanağına tokat attığı öğrenildi. (Travma+)

8. Kranial MR: Sol İCA da petroz ve kavernöz segmentlerde, dolum defekti

9. MRA:Sol ICA petröz ve kavernöz sistemlerde dolum izlenmedi, sol ICA oklüzyonu olası disseksiyonu

10. DSA: Sol ICA postbulber segmentte disseksiyona bağlı oklüzyon, sol ICA intrakranial sulama alanı ACoA ve PCoA üzerinden rekonstrükte olmaktadır.

11. TANI: TRAVMATİKSOL ICA DİSSEKSİYONU

12. Tedavi Ne önerirsiniz? • Antiagregan başla ? • Warfarin başla ? • Balon anjioplasti ? • Stent ? • Düşük molekül ağırlıklı heparin başla ? • İskemik strok olmadığına göre yakın takip ?

13. Tedavi • Heparin infüzyonu ile beraber Warfarin tedavisine başlandı. (INR 2-2,5 arasında) • 3 ay sonra kontrol DSA planlandı.

14. Minor travma Boyun torsiyonu Öksürme hapşırma,yoga Seksüel aktivite Trompet çalma Raketle oynanan oyunlar Boynun uzun süreli eğilmesi, Fibromüsküler displazi Marfan Polikistik böbrek Osteogenezis imperfekta Dev hücreli arterit PAN Moya moya Enfeksiyonlar Hiperhomosisteinemi • İskemik strokların %2’si • Genç stroklu hastaların %25’inde • Karotisin prepetroz kısmı hareketli olması nedeniyle daha yatkın

15. İpsilateral baş boyun ağrısı • Parsiyel horner send. • Serebral veya retinal iskemi • %50 hastada strok • %30 hastada GİA • Pulsatil tinnitus • Alt kranyal sinir nöropatileri

16. Tedavi • Randomize kontrollu çalışma çok az • Hiperakut ise İV tPA • Heparin warfarin • 327 hastalık bir seride antiagregan ile antikoagülan sonuçları benzer • Optimal antikoagülasyon süresi bilinmiyor • 3 aylık takip • Lumende düzensizlik yoksa antiagregana geçilebilir • Balon anjioplasti veya stent uygulanabilir • İntrakranyal disseksiyonda antikoagülan KONTRENDİKE >>> SAK

18. 2.Olgu • 45 yaşında ev kadını • Sağ kol ve bacakta güçsüzlük, • Peltek konuşma

19. Hikayesi: Sabah 5’te uyandıktan hemen sonra aniden sağ tarafında güçsüzlük olduğunu konuşamadığını fark etmiş. Konuşamama şikayeti kısa süre içerisinde gerilemiş fakat ayağa kalkıp yürümek istediğinde sağa doğru devrildiğini ve dengesizliğinin olduğunu ve yürüyemediğini söylüyor. • Bu sırada baş ağrısı var ve TA: 220/120 mmHG ölçmüş. • Hasta bu şikayetlerle başlangıçtan 4 saat sonra CTF-NRL aciline başvurmuş.

20. Özgeçmiş: 20 yıldır migren, 25 yıldır HT, 40 yaşında iken sol kol ve bacakta güçsüzlük-SVH? ( etiyolojiye yönelik tetkik edilmemiş). 3 yıl önce dengesizlik ve konuşmada zorluk ile olan SVH? • Soygeçmiş: Özellik yok • Sigara yok, alkol yok, • Kullandığı ilaçlar: Tebokan special tb 2x1, Coraspin 300 mg tb 1x1, Laroxyl 10 mg 1x1, Amlodis tb 1x1

21. Nörolojik muayane: Şuuru açık, koopere, oriente, Dizartrik Sağ santral fasiyel asimetri, Gag +, Kas gücü sağ üst ekstremitede 3/5, sağ alt ekstremitede 3/5, sol üst ve alt ekstremitede 4/5 Paretik yürüyüş, Bilateral dismetri, DTR: bilateral hiperaktif, TCR:E/E, bilateral hoffman+, Duyu kusuru yok. Sfinkter disfonksiyonu yok, Sistemik muayenesinde TA:180/100 mmhg, KTA:70/dk ritmik, ES yok,

22. Elektrolitler, karaciğer testleri, renal fonksiyon testleri, hemogram, aPTT, PT, INR: N • EKG: NSİ • PAAC: Normal sınırlarda • Kranial BT: Hemoraji yok, shift yok, sağ serebellumda şüpheli hipodens alan • Kranial MR: Sol talamusta ve internal kapsüle uzanan akut enfarkt, sağ PİCA sulama alanında sekel enfarkt, sol ACA sulama alanında sekel enfarkt, küçük damar hastalığı

25. Genç Stroke olarak değerlendirilen hastanın vaskülit markerları, sedimantasyon ve CRP, Protein C,S, antitrombin 3, C3,C4, fibrinojen, Antikardiolipin IGM,IGG, Antifofolipid IGM,IGG faktör V leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, B12, folik asit, homosistein kolesterol paneli istendi özellik saptanmadı. • Karotis ve vertebral arter Doppler: Normal, • TEE: Aort kökü, kapakları ve mitral kapaklar kalın ve fibrotik, mitral ön kapağında doming, arka kapakçık hareketsiz, mitral darlık, sol atrium geniş, sol atriumda spontan EKO artışı

26. Tedavi Ne önerirsiniz? • Antiagregan başla 1 ay sonra kontrol ? • Warfarin başla 1 ay sonra kontrol ? • Kalbe müdahaleden sonra karar ver ?

27. Kardioembolik strok olarak değerlendirilen hasta antikoagule edildi ve INR (2,5- 3,5 ) arasında tutuldu. • 3 yıldır takipte ve yeni serebrovasküler olay yok. • Fizyoterapi sonrasında desteksiz yürüyebiliyor ve kendi işini kendi yapabiliyor.

28. Kardiyoembolik strok • İskemik strok veya GİA varsa • Warfarin • Hedef INR = 2.0-3.0 • Antikoagülan verilemiyorsa • Aspirin 300 mg/gün • Klopidogrel

30. 3.Olgu • 59 yaş erkek hasta Ticaretle uğraşıyor Şikayet: Sağ kol ve bacakta güçsüzlük, peltek konuşma

31. Hikayesi: Diyaliz sonrasında sağ kolda uyuşma ve sonrasında aniden sağ kol ve bacakta güçsüzlük ile konuşmada pelteklik fark etmiş. • Şikayetlerinin geçmesini bekleyen hastanın şikayetlerinin devam etmesi üzerine CTF-NRL aciline başvurmuş. • Özgeçmiş: HT 15 yıldır, son 3 aydır KBY nedeniyle diyalize girmekte. 2 yıl önce GIS kanaması ve GIS semptomlar • Sigara: ½ pkt/gün, alkol yok

32. Şuuru açık, koopere, oriente, Dizartrik konuşma Sağ santral fasiyal asimetri, Gag +, Kas gücü sağ üst ekstremitede proksimal 4/5,distalde 3/5, sağ alt ekstremitede 4/5, sol üst ve alt ekstremitede 5/5 Sağ paretik yürüyüş, Sağda pareziye sekonder dismetri, DTR: sağda hiperaktif, TCR:L/F, Duyu kusuru yok, Sfinkter disfonksiyonu yok, TA:160/80 mmHG, KTA:86/dk ritmik, ES yok Nörolojik muayene

33. Kranial BT: Hemoraji yok, shift yok • Acil biyokimyasında özellik yok. • Kolesterol paneli, B12, folik asit, sedimantasyon, CRP normal değerlerde • MR: Sol MCA orta trunkus sulama alanında akut enfarkt, • Doppler: Karotis ve vertebral arterlerde intimal kalınlaşmalar dışında özellik yok • MRA: özellik yok • EKO: Sol ventrikül diastolik disfonksiyon dışında özellik yok.

36. Tedavi Ne önerirsiniz? • Antiagregan başla ? • Warfarin başla ? • Balon anjioplasti ? • Stent ? • Düşük molekül ağırlıklı heparin başla ?

37. Geçirilmiş GIS kanama öyküsü olan ve GIS semptomları olan hastaya klopidogrel 75 mg tb 1x1 başlandı. Früst parezi ve minimal dizartri dışında hastanın şikayeti kalmadı.

39. AİS < 3 Saat • IV tPA • İntra arteryel tromboliz (IV tPA’e kontrendikasyonu olanlarda da) • Mekanik pıhtı çıkarma AİS 3-6 saat • 6 saat < intraarteryel trombolizis • Mekanik pıhtı çıkarma (ilk 8 saat)

40. Kardiyoembolik Olmayan Strok + GİA KORUNMA • Antiagregan (Class I, Kanıt A) • Aspirin • Klopidogrel • Aspirin + dipiridamol • Antikoagülan için kanıt yok

41. AİS Tedavi Kılavuzu • Aspirin ilk 48 saat içinde (Trombolizin ilk 24 saati içinde kontrendike) • Heparin ve DMA heparin önerilmez kanama ! (Class III)

42. Sekonder strok korunması • Risk faktörlerinin kontrolu • Yaşam tarzı değişiklikleri • Revaskülarizasyon • Antitrombotik tedavi

43. Aspirinle karşılaştırıldığında; • Klopidogrel • Aspirin+ dipiridamol GÜVENLİ • Tek başına aspirin yerine • Aspirin+ dipiridamol • Klopidogrel önerilir • Aspirin+ klopidogrel kanama riskini arttırıyor

44. Özet • İlk 3 saatte tPA • İA tromboliz ilk 6 saatte • Mekanik pıhtı çıkarma ilk 8 saatte • Aspirin ilk 48 saatte yararlı • Warfarin kardiyoembolizmde • Aspirin, aspirin+dipiridamol , klopidogrel sekonder korunmada • Klopidogrel + aspirin önerilmez

46. Antitrombotik ajanlar strok mortalitesini ve stroka bağlı morbiditeyi azaltır mı? • Aspirin 150-300 mg ilk 48 saatte verildiğinde az ancak istatistiksel anlamlı mortalite morbidite (MM) azalmasına neden oluyor • Antikoagülanlar ile MM azalması gösterilememiş

47. Antitrombotikler erken (4 hafta) strok nüksünü önler mi? • 48 saat içinde verilen ASA önlüyor * • Antikoagülanlar ile gösterilememiş * Artmış kanama riski de var.

48. Strok alt tiplerinde antitrombotik ajanların etkisi farklı mıdır? • Hayır • Antikoagülanlar ile kanıt yok

49. Antitrombotik ajanların kanama oluşturma riski ne kadardır? • Aspirin • SC heparin • DMA heparin ile hem MSS hem sistemik hemoraji riski artıyor

50. Antitrombotik ajanlar akut kardiyovasküler komplikasyonları etkiler mi? • Kardiyovasküler komplikasyonların insidensi sık olmadığı için mevcut bilgi yetersiz